早期不同腸內營養途徑在重癥急性胰腺炎中的隨機對照研究

陳朝明，范春光，王方

1.紅河哈尼族彝族自治州第一人民醫院重癥醫學科，云南蒙自 661199；2.紅河衛生職業學院臨床醫學系，云南蒙自 661199

重癥急性胰腺炎患者營養治療近年來得到廣泛重視[1]，傳統觀點認為腸內營養必須通過空腸方能安全實施，但實施經胃營養難度較小，更具有臨床操作性[2]。二者相關的安全性、有效性比較研究較少報道。該研究對比了2014年3月—2018年12月收治云南省紅河州第一人民醫院重癥醫學科的67例重癥急性胰腺炎患者相關情況，旨在探討兩種腸內營養方式對重癥急性胰腺炎患者的影響有否差異。報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

胰腺炎的主要診斷依據：癥狀特征、血清淀粉酶升高3倍以上、腹部超聲或CT的影像學證據。重癥急性胰腺炎是指至少合并以下事件之一[3]。

①一個或以上的器官功能障礙；②伴壞死、假囊腫或胰腺膿腫等局部并發癥；③APACHEⅡ≥8分；④CT嚴重度指數（computed tomography severity index,CTSI）＞7分。

入組標準：發病1周之內的SAP患者。

排除標準：①就診前已經開始經口飲食；②入院24 h內死亡；③發病1周后就診；④孕婦；⑤慢性胰腺炎。

1.2 方法

1.2.1 研究分組按照患者就診順序編號，使用隨機分組程序將研究對象分隨機為實驗組（經鼻胃管腸內營養）和對照組（經鼻空腸管腸內營養）。

1.2.2 研究對象的管理所有患者給予標準的重癥監護及早期液體復蘇、支持治療、中醫藥和針灸治療，合并器官衰竭的研究對象均給予必要的器官功能支持，包括：機械通氣、血管活性藥物、血液凈化。依據研究分組不同使用法國紐迪西亞公司生產的鼻胃管或鼻空腸管建立營養通道，利用腹部X片證實營養管的位置，入院48 h鼻空腸營養管未到位者，借助胃鏡放置、確定營養管位置；早期開始腸內營養治療（入院24～48 h內），首選法國紐迪西亞公司生產的百普力，24 h后依據其耐受情況過渡到能全力腸內營養。

1.2.3 研究內容重癥急性胰腺炎患者隨機分為經鼻胃管和經鼻空腸管進行早期（進入ICU小時內）腸內營養。主要觀察肝腎功能生化指標、C反應蛋白（C-reactive protein,CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）中性白細胞百分比、血糖、血清淀粉酶、脂肪酶、與喂養相關的腹痛、腹脹、腹瀉、消化道出血、營養達標時間、醫院獲得性肺炎、ICU住院時長。對比兩組間各指標的差異。

1.3 統計方法

使用SPSS 11統計學軟件進行處理數據。計量資料使用均數±標準差（±s）的方式表示，組間比較使用t檢驗，組間計數資料比較使用[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本資料對比

共有67例患者符合標準納入研究，其中實驗組33例，全部以手法放置鼻胃管，對照組34例，其中32例（94.4%）以手法放置鼻空腸管，2例（5.6%）經胃鏡放置鼻空腸管，兩組患者年齡、性別比例、發病到就診時間差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1、2。

表1 67例患者流行病學特點對比（±s）

表1 67例患者流行病學特點對比（±s）

項目 實驗組(n=3 3)對照組(n=3 4) t值 P值年齡（歲）發病到就診時間（h）5 0.3±1 7.2 4 8.4 6±4 5.8 4 8.6±1 4.9 4 7.3±4 1.9 0.4 4 1 0.1 0 3 0.6 6 0.9 1 9

表2 67例患者性別比例對比[n(%)]

2.2 就診首次相關實驗室指標對比

兩組患者收治后首次血常規、血液生化指標及APACHEII評分沒有差異，提示病情嚴重程度一致，見表3。

表3 就診首次相關實驗室指標對比（±s）

表3 就診首次相關實驗室指標對比（±s）

指標 實驗組(n=3 3) 對照組(n=3 4) t值 P值A P A C H E I I（分）A L B（g/L）A S T（U/L）A L T（U/L）B U N（m m o l/L）C R E（μ m o l/L）C R P（m g/L）P C T（n g/m L）W B C（×1 0 9/L）N%G L U（m m o l/L）血清淀粉酶（U/L）血清脂肪酶（U/L）1 9.8 7±5.1 3 3.8 9±5.5 3 9 7.6 7±2 3 6.5 5 0 9.9 1±2 1 4.1 3 1 0.2 5±7.8 1 1 4.1 3±8 8.2 6 5 4.6 8±5 9.9 1 1.4 3±7.2 2 1 2.4 7±4.5 8 2.7 8±1 3.8 1 1.6 8±2.0 8 6 1 8.4 5±5 8 7.7 3 1 5 9 3.5±1 2 9 4.7 1 2 0.3 9±6.6 3 5.3 1±6.5 2 8 8.9 9±1 4 7.4 3 8 8.8 2±1 3 7.2 7.2 3±7.1 1 0 9.1 8±8 9.4 5 9.9 8±6 9.4 1 8.7 6 8±8.3 7 1 1.3 9±2.6 7 8.8 7±1 7.1 1 0.5 1±5.6 8 9 1.7 7±7 9 6.9 2 2 9 1.2 7±2 1 5 8.6 0.3 5 1 0.9 4 9 1.0 5 2 0.6 9 5 1.7 2 4 1.6 9 5 0.2 9 6 0.2 8 6 1.2 4 8 1.0 1 1 1.0 4 7 1.0 8 5 1.7 4 3 0.7 2 7 0.3 4 6 0.2 9 7 0.4 9 0.0 8 9 0.0 9 8 0.7 6 9 0.7 7 6 0.0 5 6 0.3 1 6 0.0 5 7 0.2 8 2 0.0 8 6

2.3 治療過程中相關實驗室指標

記錄并計算治療1周后兩組患者各指標的平均水平，組間沒有明顯差異，提示雖然腸內營養途徑不同，但炎癥及生化指標沒有顯著性差異，對疾病嚴重沒有顯著影響，見表4。

表4 治療1周后相關實驗室指標均值對比（±s）

表4 治療1周后相關實驗室指標均值對比（±s）

指標 實驗組(n=3 3) 對照組(n=3 4) t值 P值A P A C H E I I（分）A L B（g/L）A S T（U/L）A L T（U/L）B U N（m m o l/L）C R E（μ m o l/L）C R P（m g/L）P C T（n g/m L）W B C（×1 0 9/L）N%G L U（m m o l/L）血清淀粉酶（U/L）血清脂肪酶（U/L）1 8.9 7±4.7 3 2.0 4±3.3 5 1 1 4.5 4±1 0 3.4 4 2 1 5.3 7 7±1 2 0.3 1 0.8 7±7.3 1 1 6.0 7±1 0 4.2 8 5.0 5±5 0.4 6.2 4 3±4.5 1 4.1 4±5.9 8 0.9 5±9.5 7.6 2±0.8 3 3 0 2.9 1±2 0 5.8 1 0 1 0.6±9 7 4.1 1 9.1 2±4.8 3 3.3 6±3.7 1 5 6.1 6±1 2 5.7 1 7 3.5 5±9 9.2 7.2 7±5.0 1 0 3.5 5±8 6.6 8 0.0 9±5 3.1 3 1 8.5 2 2±8.9 1 3.0 7±5.8 7 7.9 8±9.6 9.1 9±3.3 2 9 5.9 4±2 8 9.4 9 2 6.5 3±7 2 6.8 0.1 2 1 1.4 9 9 0.6 4 9 0.4 4 0 2.3 6 9 2.6 6 4 0.3 8 9 1.2 4 7 0.7 3 8 1.2 6 3 2.0 4 7 0.1 1 1 0.3 9 1 0.9 0 4 0.1 3 9 0.5 1 9 0.6 6 1 0.0 6 1 0.0 8 0.6 9 9 0.2 1 7 0.4 6 3 0.2 1 1 0.0 5 6 0.9 1 2 0.6 9 7

2.4 不同治療組療效和轉歸對比

實驗組營養管就位時間、腸內營養治療開始時間有較大優勢，而腹脹、腹瀉、嘔吐等并發癥發生率較對照組高，差異無統計學意義（P＞0.05），實驗組肺炎發生率較對照組有明顯升高，盡管如此，ICU住院時長沒有顯著差異，見表 5、6。

表5 兩組喂養相關并發癥與肺炎發生率對比[n(%)]

表6 兩組營養管就位時間、營養開始時間、ICU住院時長對比（±s）

表6 兩組營養管就位時間、營養開始時間、ICU住院時長對比（±s）

項目 實驗組(n=3 3)對照組(n=3 4) t值 P值營養管就位時間（h）營養開始時間(h)I C U住院時長(d)3 7.0 8±2 1.2 8 8 5.1 9±6 0.5 1 0.6±6.5 8 1.5 5±5 6.9 5 1 2 1.9 3±7 1.5 6 1 1.2 2±6.8 3.2 4 8 2.7 7 1 0.3 8 0 0.0 0 2 0.0 0 8 0.7 0 5

3 討論

腸內營養治療對重癥患者具有重要的意義，即使是嚴重的急性胰腺炎患者實施早期的腸內營養也是能讓患者獲益的[4-5]。腸內營養除了能提供能量外，其中添加的膳食纖維能夠減輕重癥急性胰腺炎患者炎癥反應、改善免疫應答 、糾正腸黏膜屏障功能紊亂[6]。由于食物通過神經、體液機制對胰腺分泌有刺激作用[7]，因此，傳統的觀點認為，對于重癥急性胰腺炎患者而言，腸內營養支持應該選擇經空腸進行，避免經胃進食。但是也有研究提示，經胃進食并不會對胰腺功能和全身炎癥反應產生嚴重的影響[8-9]。

由于存在這樣的爭議，對于重癥急性胰腺炎患者早期實施經胃還是經空腸的腸內營養治療并沒有清晰的結論，相關的臨床研究也并不多[10]，有鑒于此，該次設計了這個對照研究希望能就臨床關心的問題做部分探討，為重癥急性胰腺炎的快速康復提供建議。

在該研究中，實驗組和對照組的年齡、發病時間、性別結構以及APACHEII評分、CRP、血清淀粉酶和脂肪酶等指標的基礎情況是一致的，盡可能避免了疾病相關因素對病情預后對照研究的影響。值得注意的是，在年齡結構上，無論是實驗組（50.3±17.2）歲還是對照組（48.6±14.9）歲均提示重癥急性胰腺炎患者以青壯年為主，這與李卉等人[11]的研究相似，在該項研究中，經空腸喂養組（NJ）納入27例，經胃喂養組(NG)納入29例，其年齡為經空腸喂養組（40.1±9.3）歲，經胃喂養組（39.61±1.2）歲。這要求廣大醫務工作者進行健康膳食等知識的宣教，減少這部分人群的發病率，將會獲得較好的社會效應。

在李卉等人研究中，經空腸喂養組APACHEII評分（10.2±1.9）分，經胃喂養組 APACHEII評分（9.7±3.1）分，而該研究中APACHEII評分則分別為（20.39±6.6）分（經空腸喂養組）和（19.87±5.1）分（經胃喂養組），提示該次的研究對象初始病情可能較重，這可能是兩個研究中患者炎癥水平變化不同的原因：在上述研究中，經空腸喂養組C反應蛋白（CRP）由初始的（278.5±47.6）mg/L 下降為 1 周后的（67.3±25.8）mg/L，經胃喂養組則由初始的（214.6±71.1）mg/L下降為（72.2±19.6）mg/L，而該研究中 CRP則是經空腸喂養組由初始 （59.98±69.4）mg/L在 1周后上升到 （80.09±53.13）mg/L，經胃喂養組由初始（54.68±59.9）mg/L 上升到（85.05±50.4）mg/L，但盡管如此，兩項研究均提示這兩組患者CRP同期比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

由于經胃喂養實施難度較小，因此該組患者營養管就位時間、營養開始時間均較經空腸喂養要短，這是經胃喂養的先天優勢。但經胃喂養的患者肺炎發生率（33.3%）較經空腸喂養患者（17.6%）明顯升高（P=0.006），這可能提示經胃喂養的患者反流和誤吸發生率升高，盡管沒有明顯影響患者的ICU住院時長（P=0.705），但仍可能增加醫療費用和風險，因此在臨床實踐中應該高度重視，做好床頭抬高、胃殘留量的監測。

該研究的不足：①樣本數量需進一步擴大；②對SAP的分級缺乏CT增強掃描的依據；③沒有比較血液凈化治療的影響。在今后的研究中應該進一步改進。

綜上所述，該研究結果提示，SAP患者進行早期鼻胃管營養是安全的。鼻胃管營養具有容易操作、價格更加低廉的優勢，同時腸內營養啟動時間顯著縮短，這對營養風險較高的患者是有積極意義的。不過需要注意的是，盡管沒有觀察到實驗組喂養相關并發癥的增加，但其肺部感染明顯增加，提示誤吸等相關并發癥風險增加。