二維斑點追蹤自動功能成像技術(shù)在化療后心肌損害中的應(yīng)用

于宏，趙艷輝

赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，內(nèi)蒙古赤峰 024000

化療是通過使用化學(xué)治療藥物殺滅癌細(xì)胞達(dá)到治療目的，是目前治療癌癥最有效的手段之一，化療具有一定的不良反應(yīng)，但是大多數(shù)的不良反應(yīng)可以經(jīng)臨床對癥處理均可迅速恢復(fù)，而部分化療藥物在臨床應(yīng)用過程中能夠?qū)δ[瘤患者產(chǎn)生一定程度的心臟毒性，破壞患者心肌細(xì)胞的基本結(jié)構(gòu)，引致患者出現(xiàn)心慌癥狀、心悸癥狀、胸悶癥狀、心前區(qū)不適癥狀、氣短癥狀等，甚至引致部分患者在臨床中出現(xiàn)心力衰竭癥狀。具備心臟毒性的化療藥物，主要涉及以表柔比星為代表的蒽環(huán)類化療藥物，以曲妥珠單抗為代表的靶向化療藥物。在運用蒽環(huán)類化療藥物過程中引致發(fā)生的心臟毒性結(jié)果大多具備不可逆特征，患者在臨床中主要展現(xiàn)出心功能的進(jìn)行性障礙癥狀，且有一定數(shù)量比例的患者在接受臨床治療處置過程中的后期階段能夠出現(xiàn)表現(xiàn)程度較為嚴(yán)重的心力衰竭癥狀甚至是臨床死亡結(jié)果[1]；而靶向治療藥物引致發(fā)生的心臟毒性，則主要展現(xiàn)為不具備顯著臨床病理癥狀表現(xiàn)的左心室射血分?jǐn)?shù)指標(biāo)項目(LVEF)減低變化，且患者在接受臨床化療干預(yù)處置進(jìn)程中較少出現(xiàn)特征鮮明的慢性心力衰竭癥狀[2]。上面述及的兩類化療藥物制劑在具體的臨床運用過程中誘導(dǎo)發(fā)生的心臟毒性事件均集中展現(xiàn)為心臟器官基礎(chǔ)功能不全，且超聲心動圖影像學(xué)檢查技術(shù)和其他相關(guān)性新檢查診斷技術(shù)在實際使用過程中主要依賴觀察評價患者心臟器官收縮生理功能執(zhí)行過程和舒張生理功能執(zhí)行過程來具體評估實際發(fā)生的心臟毒性嚴(yán)重程度。基于此，該文就該院2018年1月—2019年1月收治的42例使用蒽環(huán)類藥物進(jìn)行化療的癌癥患者，探討二維斑點追蹤自動功能成像技術(shù)（AFI）評價化療后心肌損害的臨床應(yīng)用價值。報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取在該院使用蒽環(huán)類藥物進(jìn)行化療的癌癥患者42例，其中男性23例，女性18例，年齡介于44～64歲，平均（51.2±3.3）歲，該次研究中的所有患者均為惡性腫瘤切除術(shù)后化療患者，且預(yù)期生存期均在12個月以上，自愿參與調(diào)查研究，排除先天性心臟病，冠心病、高血壓病、心肌病及糖尿病等疾病，而且所有患者均未接受過胸部縱膈放療。所有患者在經(jīng)過首次化療半年后，經(jīng)過胸超和AFI評估心臟功能。該研究經(jīng)過該院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者及其直系家屬均簽署醫(yī)患雙方知情同意書并通過倫理委員會的批準(zhǔn)后入組。

1.2 使用儀器

應(yīng)用GE Vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀，M5S探頭頻率 1.7～3.3 MHz，配備組織追蹤 AFI（automated functional imaging）分析軟件。

1.3 檢查方法

受檢者取左側(cè)臥位，連接心電圖。 常規(guī)超聲心動圖檢查后，留取患者心尖三腔（前間隔、后壁）、四腔（后間隔、側(cè)壁）及二腔心（前壁、下壁）切面動態(tài)圖各 3～5個心動周期，準(zhǔn)確選取主動脈瓣關(guān)閉(AVC)時間點，手動勾畫感興趣的心內(nèi)膜邊界，使其與將要分析的心肌厚度一致。系統(tǒng)將自動追蹤感興趣區(qū)域內(nèi)的回聲斑點，參照美國超聲心動圖學(xué)會推薦的方法，于左室長軸與短軸方向?qū)⒑箝g隔、下壁、側(cè)壁、前壁、后壁和前間隔分別按照基底段、中間段和心尖段劃分為17個節(jié)段，于AFI模式下獲取收縮期左室室壁縱向應(yīng)變的牛眼圖。由電腦程序自動分析得出左心室心尖四腔心、二腔心、長軸切面縱向應(yīng)變值及左心室整體平均縱向應(yīng)變值，牛眼圖上顏色明顯差異及數(shù)字減低區(qū)定義為收縮功能受損部位。

1.4 統(tǒng)計方法

心臟功能異常設(shè)為1，正常設(shè)為0，將檢測結(jié)果錄入SPASS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行配對，計數(shù)資料用百分比（%）表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

42例化療患者中，其中7例患者應(yīng)用AFI牛眼圖未見明顯節(jié)段性室壁運動異常，發(fā)生率約16.67%（7/42），35例患者AFI牛眼圖提示左室缺血，發(fā)生率約83.33%(35/42)，其中節(jié)段性室壁運動異常共210處，約占總應(yīng)變分析節(jié)段數(shù)的 29.41%（210/714）；而應(yīng)用經(jīng)胸超聲心動圖只有10例患者表現(xiàn)LVEF減低，發(fā)生率約23.81%(10/42)，結(jié)果見表1，兩種檢測方法所得檢出結(jié)果中，陽性結(jié)果設(shè)為1，陰性為0，兩組檢查結(jié)果經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析后顯示差異極顯著，證明AFI對心功能異常的檢測更加敏感。

表1 AFI與胸超對化療患者心臟功能檢測結(jié)果比較

3 討論

目前，臨床常用于評估化療藥物CTX的方法有：①心內(nèi)膜活檢；②肌鈣蛋白；③心電圖；④放射性核素血管造影術(shù)；⑤心臟 MRI。但是上述方法缺點是有創(chuàng)、特異性不高、電離輻射、臨床應(yīng)用較局限、時間長、價格昂貴等，所以在臨床上無法廣泛應(yīng)用。而臨床上多通過常規(guī)超聲心動圖進(jìn)行評估，蔡麗珊等[3]研究發(fā)現(xiàn)GLS較LVEF可更敏感地檢出亞臨床左心室收縮功能障礙。遵照美國超聲心動圖協(xié)會(ASE)和歐洲心血管成像協(xié)會(EACI)共同制定形成的專家共識標(biāo)準(zhǔn)文件論述語句，在臨床惡性腫瘤患者擇取運用能夠引致發(fā)生心臟毒性事件結(jié)果的化療藥物制劑接受治療處置干預(yù)過程之后，LVEF指標(biāo)的降低幅度至少12.00%是判斷確診化療相關(guān)性心臟毒性事件發(fā)生的截斷參考值；而相關(guān)學(xué)者[4]則揭示，在無法實現(xiàn)與化療前的GLS指標(biāo)測算值展開對比分析技術(shù)情形下，接受低劑量水平的(150 mg／m2)蒽環(huán)類化療藥物臨床化療處置干預(yù)的患者GLS指標(biāo)測算值＞-17．45%，是判斷患者在治療后期發(fā)生心臟毒性過程中應(yīng)當(dāng)參考的獨立預(yù)測因子。

有學(xué)者[5]借由擇取運用2D-STI技術(shù)測量揭示，在晚期惡性腫瘤患者擇取運用蒽環(huán)類藥物接受化療處置之后，其在臨床早期階段左心室部位的GLS指標(biāo)、GRS指標(biāo)及GCS指標(biāo)均較治療前發(fā)生程度顯著的減低變化，而LVEF指標(biāo)相較治療前不會發(fā)生明顯變化。而在晚期惡性腫瘤患者開展化療處置過程中，STE技術(shù)設(shè)備形成提供的心肌變形參數(shù)指標(biāo)數(shù)值變化過程是判斷揭示心肌亞臨床變化事件的關(guān)鍵性指標(biāo)，且該種生理機(jī)制改變過程在常規(guī)二維超聲心動圖評估揭示的LVEF指標(biāo)降低變化前時間節(jié)點發(fā)生；另外也有臨床數(shù)據(jù)研究結(jié)果揭示心肌變形參數(shù)發(fā)生的早期臨床改變現(xiàn)象，可用于前瞻性預(yù)測分析后期CTX生理指標(biāo)測定數(shù)值水平的具體化發(fā)展變化特點，并指出STE中GLS生理指標(biāo)項目與CTX生理指標(biāo)項目的相關(guān)性水平最高，是具體化臨床實踐應(yīng)用中最具敏感性的生理指標(biāo)項目[6]。從該研究結(jié)果來看，在同一節(jié)點對同一群體進(jìn)行檢測，AFI牛眼圖能夠?qū)颊咝募p傷的敏感性顯著高于基于LVEF變化的胸超檢測，可見該項檢測能夠幫助醫(yī)生盡早發(fā)現(xiàn)患者心臟功能的變化，進(jìn)而通過優(yōu)化治療手段來提高患者的預(yù)后效果。此外，KangY等[7]對67例接受蒽環(huán)類藥物化療的淋巴瘤患者隨訪發(fā)現(xiàn),利用二維STE于化療開始前、8個周期化療完成時 (約5個月)，AFI已經(jīng)提示心肌功能發(fā)生明顯變化，而此時LVEF檢測結(jié)果并不明顯，結(jié)合該研究結(jié)果，上述研究表明AFI在評價心臟毒性較LVEF更敏感。

該次研究過程中，AFI方法的檢出比率為83.33%，胸超方法的檢出率為23.81%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.481，P<0.01），而在何倩等人[8]發(fā)布的研究結(jié)果中，AFI方法的檢出比率為82.33%，胸超方法的檢出率為20.65%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.214，P<0.05）。通過將該次研究過程中獲取的數(shù)據(jù)測算結(jié)果與其他已經(jīng)公開發(fā)表的研究結(jié)果展開對比分析，不難發(fā)現(xiàn)，該次研究過程中獲取的相關(guān)數(shù)據(jù)測算結(jié)果具備著扎實且充分的參考價值。

STE技術(shù)在現(xiàn)有的應(yīng)用過程中依然存在著一定程度的技術(shù)不足和技術(shù)缺陷，比如要求獲取具備高幀頻特征，獲取較高水平的圖像檢查結(jié)果質(zhì)量水準(zhǔn)；對患者的待檢查心腔器官組織結(jié)構(gòu)希求具備一定的規(guī)范化幾何構(gòu)形；在患者的心腔組織結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯增大現(xiàn)象或存在心律失常癥狀，比如具體表現(xiàn)為心動過速癥狀表現(xiàn)、房顫癥狀表現(xiàn)等臨床條件下，無法順利采集獲取完整充足的心室腔結(jié)構(gòu)部分圖像檢查結(jié)果或無法追蹤獲取到正常斑點結(jié)構(gòu)圖像檢測結(jié)果[9]；有時需在手動調(diào)整技術(shù)條件下自動描繪患者的心內(nèi)膜結(jié)構(gòu)模擬圖像分析文本，在技術(shù)性層面存在一定主觀性[10]。

綜上所述，輔助化療已被廣泛用于治療惡性腫瘤，但化療相關(guān)心臟毒性卻成為影響患者生存質(zhì)量和生存率的重要因素，因此早期、準(zhǔn)確預(yù)測心臟毒性十分重要。超聲心動圖因操作簡便、經(jīng)濟(jì)及無創(chuàng)等優(yōu)點已廣泛應(yīng)用于評估心功能，其相關(guān)新技術(shù)可彌補(bǔ)常規(guī)超聲心動圖的不足、提高評估心功能的敏感度和準(zhǔn)確率，使早期、準(zhǔn)確評估心臟毒性成為可能。