2種急診液體復蘇治療創傷性凝血病的效果比較

李天星，蔡婷婷，薛秋平，鄒海軍

(1.陽江市人民醫院a.急診科； b.重癥監護一區，廣東 陽江 529500; 2.佛山市三水區人民醫院急診科，廣東 佛山 528100)

嚴重創傷早期常出現急性凝血功能紊亂，在合并失血性休克后易并發急性創傷性凝血病(trauma-induced coagulopathy，TIC)，導致患者病情急劇惡化，嚴重威脅患者的生命安全。隨著對TIC機制的深入研究，其治療觀念也在不斷更新，如何減少或預防TIC的發生是當前研究的熱點。本文旨在通過比較2種不同急診液體復蘇方法對TIC患者凝血功能及輸血量的影響，為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月1日至2019年2月30日陽江市人民醫院急診及ICU收治的的嚴重創傷失血性休克所致凝血病(創傷性凝血病)患者87例，男49例，女38例，年齡20～60歲，平均37歲。致傷原因：交通事故傷47例，墜落傷16例，擠壓傷15例，刀剌傷9例。其中多發傷58例(66.7%)，創傷指數(Ts)≥10，損傷嚴重程度評分(ISS)≥16分，傷員均伴有不同程度的休克(進入急診科后立即評估：休克指數=脈搏/收縮壓，休克指數≥1.0為輕度休克，失血20%～30%；>1.5為嚴重休克，失血30%～50%；>2.0為重度休克，失血>50%)，其中輕度休克21例，中度休克52例，重度休克14例。

將87例患者按隨機數字表法分為2組：觀察組45例，其中輕度休克10例，中度休克27例，重度休克8例；對照組42例，其中輕度休克11例，中度休克25例，重度休克6例。2組均選用相同類型液體復蘇。2組患者的年齡、性別、病情及致傷原因等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準

1)納入標準。年齡16～60歲，ISS評分>16分，且均符合休克診斷標準：①有明確的失血性休克病因；②意識異常，反應遲鈍，皮膚蒼白，呼吸淺快；③脈搏>100 次·min-1，細或不能觸及；④四肢濕冷，皮膚花紋，黏膜蒼白或發紺，尿量<30 mL·h-1或無尿；⑤收縮壓<80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脈壓差<20 mmHg，休克指數1.0以上。凡符合①、⑤，以及②、③、④中的二項即可成立診斷。2)排除標準。年齡不符；合并嚴重顱腦損傷及顱內出血患者；既往有高血壓、心臟病、糖尿病、嚴重肝腎病史及出血性疾病患者；正在服用抗凝血類藥物者；入院前已經使用過止血藥物者。

1.3 復蘇方法

所有患者入院后立即行深靜脈置管開放大靜脈補液通道，建立至少2條有效靜脈通路。術前早期復蘇選擇生理鹽水及平衡鹽溶液，適當輸注紅細胞及血漿，液體復蘇中適當給予多巴胺等升壓藥；出血未得到有效控制之前：對照組采用傳統液體復蘇方式，早期、快速、足量補液，補液速度為30 mL·kg-1·h-1，復蘇目標為維持收縮壓≥90 mmHg；觀察組采用小劑量液體復蘇方式限量補液，補液速度為10 mL·kg-1·h-1，復蘇目標為維持收縮壓≥80 mmHg，平均動脈壓(MAP)50～70 mmHg，根據MAP調整補液速度，可先快后慢。術后復蘇根據患者具體病情選擇平衡鹽溶液，生理鹽水，濃縮紅細胞或血漿等。中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度達到70%作為創傷失血性休克患者限制性液體復蘇終點。

1.4 監測指標

患者入院后，液體復蘇前即時抽血檢測血常規、血生化、凝血功能、配血等，常規導尿；復蘇達目標后，立即復查上述項目，并記錄復蘇成功情況、復蘇達標時間、補液量、輸血量；重點記錄復蘇24 h的血紅蛋白(Hb)、紅細胞壓積(Hct)、D-二聚體(D-D)、血小板計數(PLT)及凝血功能指標水平，凝血功能指標包括部分活化凝血活酶時間(APTT)、血漿凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、血漿纖維蛋白原(Fib)等。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2組復蘇效果比較

經液體復蘇治療，觀察組24 h內復蘇成功34例(75.6%)、復蘇達標時間(2.67±0.34)h，死亡11例(24.4%)；補液量為(908.61±82.27)L，輸血量為(276.50±31.07)L。對照組24 h內復蘇成功30例(71.4%)、復蘇達標時間(2.26±0.21)h，死亡12例(28.6%)；補液量為(2 764.45±169.35)L，輸血量為(862.15±72.51)L。2組復蘇成功率、復蘇達標時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組補液量、輸血量較對照組顯著減少(t=16.325、15.871，均P<0.001)。

2.2 2組復蘇成功患者血常規及凝血功能指標比較

與對照組比較，觀察組復蘇成功患者復蘇24 h后Hb、Hct、PLT、Fib水平顯著升高(P<0.05)，D-D、APTT、TT水平顯著降低(P<0.05)。2組復蘇24 h后PT水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

組別nHbρ/(g·L-1)Hct/%D-Dρ/(mg·L-1)PLT/(×109 L-1)觀察組3487.63±7.2430.26±3.073.71±0.8798.25±36.27對照組3065.17±4.6817.95±2.495.85±0.3235.68±16.07t9.34013.67214.98313.769P0.0390.0160.0000.000組別nAPTTt/sPTt/sTTt/sFibρ/(g·L-1)觀察組3482.35±17.3419.52±1.8915.12±1.630.87±0.06對照組3098.64±19.1721.08±1.8221.87±1.590.59±0.07t7.9833.3879.57210.268P0.0490.1150.0350.024

3 討論

急性創傷性凝血功能障礙(ATC)與TIC是臨床常見的嚴重創傷并發癥[1]。目前已知嚴重創傷后的超急性期(傷后1 h內)即可以檢測到凝血功能障礙[2]。TIC是創傷致死原因中的獨立危險因素之一。有研究[3]表明TIC發生率與創傷嚴重程度呈正相關，危重多發傷患者TIC發生率可達38%。目前臨床上仍無確切有效的防治TIC手段，常用的方法是大量輸血或補充液體，但是盲目大量補液常可加重TIC，惡化病情，反而對患者不利。合理有效的液體復蘇成為救治嚴重創傷休克患者的研究熱點。嚴重創傷出血和凝血病歐洲指南[4]與國內版《嚴重創傷輸血專家共識》[5]推薦大量輸血方案(massive transfusion protocol，MTP)，但目前利弊還有待進一步臨床觀察。嚴重創傷休克患者的凝血功能變化常常決定患者的生死，因此研究液體復蘇過程中的凝血指標變化具有重要的臨床意義。有研究表明采用限制性液體復蘇救治多發傷伴失血性休克患者可改善凝血功能[6-7]。對于出血未控制前的多發傷伴失血性休克患者，采用限制性液體復蘇能夠縮短術前復蘇時間，降低 ARDS、 MODS 等并發癥發生率，改善患者的預后[8]。

本研究結果顯示，觀察組與對照組比較有顯著的優勢，尤其對凝血功能的良性影響意義重大，復蘇24 h后觀察組患者的APTT、D-D、Fib與PLT與對照組比較有顯著改善，且差異具有統計學意義(P<0.05)；大劑量液體復蘇對凝血功能干擾與失血量成正比；以上發現佐證了以往類似研究大劑量液體復蘇不利于失血性休克治療的結論，適當限制液體復蘇的量對于減輕TIC是有幫助的[9]。結果表明制定合理的液體復蘇策略對于減輕TIC至關重要。TIC病理生理機制十分復雜，最新研究[10]表明血小板功能障礙、內皮細胞激活、內源性抗凝作用、纖維蛋白原的改變和纖溶系統亢進都對TIC的發生發展起明顯的促進和誘發作用。因此，針對各個環節的對癥治療才能起到阻斷與減輕效應。液體復蘇是創傷失血性休克治療不可或缺的重要組成部分，正確的指導將有助于改善不同程度休克患者的病情及預后。針對不同休克程度，治療方式應有所不同，輕度失血性休克患者本身失血不多，機體內環境變化不大，體內血細胞庫存與凝血因子代償性釋放與補充，此時如無大量活動性出血，機體可很快自行糾正ATC的發生發展，因而輕度失血性休克病情有一定的自限性，無需積極補液。中重度失血性休克的液體復蘇治療則需要慎重，出血未控制前小劑量液體復蘇與盡早輸血才是搶救患者生命的關鍵[11-12]，否則將適得其反。本研究還發現2組復蘇成功率比較差異無統計學意義(75.6%比71.4%，P>0.05)，由此可進一步推斷早期復蘇液體的量并不能作為評估24 h內患者預后的獨立因素。