腹腔鏡脾切除術聯(lián)合術中自體輸血治療外傷性脾破裂

佘明豪，劉寒松，楊文輝

(鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院普通外科，鄭州 450007)

外傷性脾破裂屬常見的腹部傷之一，在腹部傷中占20%～40%。脾臟周圍血管眾多，當脾臟發(fā)生破裂后會出現大出血情況，若處理不當則可對生命構成威脅[1]。腹腔鏡脾切除術是治療外傷性脾破裂的常用術式，但手術過程中患者過量失血，需同時予以輸血，以提升手術效率[2]。自體輸血廣泛用于術前失血過多的患者，在預防異體血過敏及血液傳染性疾病的同時，能夠提升自體血液利用率，降低醫(yī)療成本。有研究[3]認為，在腹腔鏡脾切除術中采取自體輸血技術，可在一定程度上影響患者的凝血機制，容易使出血風險上升。本文對外傷性脾破裂患者應用腹腔鏡脾切除術聯(lián)合術中自體輸血，將其結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年1月鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院收治的外傷性脾破裂患者60例，均采用腹腔鏡脾切除術聯(lián)合術中自體輸血。其中男47例，女13例；年齡21～62歲，平均(41.05±2.57)歲；受傷類型：車禍33例，刀刺傷13例，鈍器傷9例，其他5例；受傷至接受手術時間2～14 h，平均(5.61±1.65)h；脾臟受損度：Ⅱ級38例，Ⅲ級22例。

1.2 手術方法

腹腔鏡脾切除術：對患者實施器官插管，并行全身麻醉，體位為頭部高于腳10°體位，術中依據實際情況調整，以四孔法建氣腹，通過套管將腹腔鏡裝置置入，氣腹壓力需保持13～15 mmHg(1.73～2.00 kPa)，借助腹腔鏡行腹腔探查，取出腹腔積血，并置于人血儲蓄罐。在脾臟充分暴露后用超聲刀迅速離斷胃結腸韌帶，找出韌帶的主干并進行結扎。沿脾臟將其二級血管分離，借助電凝將脾蒂漿膜層外脂肪組織切開，使用雙夾夾住血管近端、遠端，斷開血管。將患者體位作調整后以無損傷胃鉗將脾臟上提，隨后將脾臟周圍的韌帶分離，切除脾臟并取出。術后對腹腔常規(guī)沖洗，并留置引路裝置。

自體輸血技術：取患者臍部和髂前上棘連線中外1/3處實施穿刺，將腹腔積血吸出，并通過革蘭染色，確認是否有腸內容物，連接血液機，在負壓下收集腔內積血置入人血儲存罐，以1：10比例混合抗凝劑以及術中輸血量，抗凝劑由12 500 U 2 mL肝素與500 mL氯化鈉注射液配制而成，啟動血液回收機，進行過濾、分離、凈化及血小板濃縮等步驟，術中或手術結束后回輸。

1.3 評價指標

記錄患者手術相關指標，包括手術完成情況、手術時間、腹腔術前積血量、術中出血量、回輸自體血量及住院時間。記錄患者術前及術后24 h凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)以及纖維蛋白原(PIB)等凝血指標。以酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者術前、術后2 d白介素-2(IL-2)、白介素-6(IL-6)水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計學軟件，計數資料的比較采用χ2檢驗；計量資料的比較采用t檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

60例患者手術均成功完成，手術時間(118.79±40.35)min，術中出血量為(329.87±25.44)mL，回輸自體血量(806.79±61.02)mL，住院時間(11.15±2.14)d。

2.2 凝血指標

60例患者術前、術后24 h TT、PT、PIB比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

時間nTT t/sPT t/sPIB ρ/(g·L-1)術前6016.49±2.0813.04±1.113.01±0.75術后24 h6017.22±2.3713.41±1.082.79±0.88t1.7931.8511.474P0.0760.0670.143

2.3 血清炎癥因子

60例患者術前、術后2 d IL-2比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后2 d IL-6較術前高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表260例患者手術前后血清炎癥因子對比

時間nIL-2IL-6術前60729.66±157.282609.33±318.34術后2 d60716.42±168.153002.14±287.66t0.4457.092P0.6570.000

3 討論

外傷性脾破裂多伴隨嚴重出血，若處理不及時極易造成死亡。以往多通過開腹治療，創(chuàng)傷較大，且術后容易引起諸多并發(fā)癥，不利于后期恢復[4]。近年來，隨著微創(chuàng)技術日益成熟，腹腔鏡脾切除可有效減少創(chuàng)傷，縮短手術時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，但術中仍需積極控制出血。

自體輸血技術被廣泛用于脊柱手術、器官移植、脾臟手術、大血管損傷及大出血搶救治療中，所取得的效果較令人滿意。采用自體輸血技術可避免因異體輸血造成的過敏反應與溶血反應，同時可充分利用血液資源。該技術是通過吸引裝置收集術中患者流失血液，并在過濾、分離、凈化以及血小板濃縮等一系列過程后使血液達到回收使用標準。外傷性脾破裂救治的關鍵在于及時控制出血，切除脾臟時，首先游離脾周韌帶并作脾蒂處理，而脾臟正常供血源自脾動脈，故吸凈游離積血后將胃結腸韌帶離斷后，阻斷脾動脈主干，必要時繼續(xù)將離斷胃短血管與脾胃韌帶離斷，有效控制出血[5]。本研究中60例患者平均手術時間較短，術中出血量、回輸自體血較低，手術實施效果較佳。

腹腔鏡脾切除術過程中應用自體輸血技術對患者凝血功能與炎癥指標可能存在影響，重癥創(chuàng)傷患者常合并凝血功能障礙，患者在接受自體血液回輸過程中，過濾、分離、凈化等操作會破壞血液內凝血因子，延長TT、PT，一旦患者輸液量超過1200 mL，則需加強對凝血指標的監(jiān)測，及時補充新鮮血漿與血小板[6]。本研究顯示，患者術后24 h TT、PT、PIB等凝血指標以及術后2 d IL-2與術前比較差異不明顯，但術后2 d IL-6較術前高(P<0.05)，提示自體輸血技術對患者凝血功能影響較小，對炎癥因子水平存在一定影響，但后期可恢復。

總之，對外傷性脾破裂患者應用腹腔鏡脾切除聯(lián)合自體輸血，其治療效果確切，具有術時短、術后恢復快、住院時間短等優(yōu)勢，且對凝血功能影響較小。