切開復(fù)位鋼板固定與閉合復(fù)位外固定架治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果比較

李龍?zhí)?/p>

(臺(tái)前縣人民醫(yī)院骨科，河南 臺(tái)前 457600)

不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折多由外力所致，常伴下尺橈關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)損傷，直接影響患者的生活與工作[1]。閉合復(fù)位外固定支架固定與切開鋼板內(nèi)固定是臨床治療的常用方式，前者是經(jīng)外固定支架對(duì)骨折部位兩側(cè)韌帶、肌腱等軟組織提供牽引力、張力，促使骨折位置的解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常；后者使用金屬螺釘、鋼板等連接固定斷骨，可保持骨折的解剖復(fù)位[2-3]。本研究對(duì)切開復(fù)位鋼板固定與閉合復(fù)位外固定架治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床效果進(jìn)行比較，以期為臨床治療提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5月至2018年2月臺(tái)前縣人民醫(yī)院收治的98例不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組與B組，每組49例。A組男15例，女34例；年齡31～82歲，平均(47.84±10.19)歲；AO分型：A3型13例，B3型19例，C型17例；受傷原因：墜落傷28例，事故傷15例，跌倒傷6例。B組男18例，女31例；年齡32～80歲，平均(47.78±10.26)歲；AO分型：A3型15例，B3型18例，C型16例；受傷原因：墜落傷25例，事故傷16例，跌倒傷8例。2組患者的年齡、性別、AO分型及受傷原因等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線檢查確診為不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折；腕關(guān)節(jié)處活動(dòng)受限、劇烈疼痛、骨擦感、畸形；閉合性骨折；單側(cè)橈骨骨折；無(wú)周圍血管損傷；患者或家屬簽署知情同意書；凝血功能正常。2)排除標(biāo)準(zhǔn)：腕部骨折史；骨折同側(cè)伴有嚴(yán)重的神經(jīng)損傷、軟組織損傷；患處皮膚感染嚴(yán)重者；復(fù)合傷、多發(fā)傷。

1.3 治療方法

A組行閉合復(fù)位外固定架治療。患者取仰臥位，并行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，于第二掌骨折與橈骨中段1/3處分別打入外固定針，并安裝外固定支架，牽引閉合復(fù)位(C臂機(jī)透視下確認(rèn))，并對(duì)外固定架位置進(jìn)行調(diào)整，復(fù)位滿意后，鎖定支架與螺絲。對(duì)骨折塊較大者，用克氏針輔助固定；關(guān)節(jié)面有塌陷且難以閉合復(fù)位者，則在橈骨管段背側(cè)行小切口用小剝離器實(shí)施撬撥復(fù)位；骨缺損者，則以髂骨進(jìn)行植骨。術(shù)后(2周、4周)行X線復(fù)查，并指導(dǎo)患者行肘關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，術(shù)后6～12周根據(jù)患者恢復(fù)情況將固定架拆除，并指導(dǎo)其實(shí)施腕關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。

B組行切開復(fù)位鋼板固定治療。患者取仰臥位，行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，將氣囊止血帶綁于上臂中上1/3處，取一6～8 cm切口于掌側(cè)橈骨近端，鈍性分離橈側(cè)屈肌腱、橈動(dòng)脈，將橈動(dòng)脈外拉，將旋前方肌切開于橈骨止點(diǎn)，將骨折端顯露，復(fù)位后，使用克氏針臨時(shí)固定，確保橈骨高度、掌傾角、下尺橈關(guān)節(jié)間隙正常且關(guān)節(jié)面平整。完成后在骨折面使用適宜長(zhǎng)度的鎖定加壓鋼板以螺釘固定，C臂機(jī)透視下確認(rèn)內(nèi)固定位置與骨折復(fù)位良好后，將切口縫合。術(shù)后使用48 h抗生素預(yù)防感染，并對(duì)切口按時(shí)消毒換藥。術(shù)后第2天行掌指、指間、肩、肘等關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，根據(jù)患者恢復(fù)情況，指導(dǎo)其行腕關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)

1)比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間與住院時(shí)間等手術(shù)情況。2)比較2組術(shù)前術(shù)后1年尺偏角、掌傾角、關(guān)節(jié)面臺(tái)階、活動(dòng)時(shí)疼痛程度的變化情況。活動(dòng)時(shí)疼痛程度以視覺模擬疼痛程度(VAS)進(jìn)行評(píng)估，分值為0～10分，分值高低與疼痛程度呈正比。3)記錄2組術(shù)后創(chuàng)傷性骨萎縮、關(guān)節(jié)疼痛或功能受限、骨折再移位、畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間與住院時(shí)間均較B組顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

組別n手術(shù)時(shí)間t/min術(shù)中出血量V/mL骨折愈合時(shí)間t/d住院時(shí)間t/dA組4930.74±5.3755.07±8.1382.78±9.46 7.59±5.42B組4970.29±6.5980.24±9.27114.53±12.8712.53±2.74t32.56714.29013.9145.694P0.0000.0000.0000.000

2.2 尺偏角、掌傾角、關(guān)節(jié)面臺(tái)階及VAS評(píng)分

2組術(shù)前尺偏角、掌傾角、關(guān)節(jié)面臺(tái)階及VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組術(shù)后尺偏角、掌傾角顯著低于B組，而關(guān)節(jié)面臺(tái)階、VAS評(píng)分顯著高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別n尺偏角 θ/(°)掌傾角 θ/(°)關(guān)節(jié)面臺(tái)階 l/mmVAS評(píng)分/分術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后A組4917.08±3.8822.64±2.45-17.68±2.8911.18±2.074.05±0.621.46±0.495.97±1.181.59±0.63B組4917.21±3.6424.96±2.31-18.05±2.3713.57±1.563.94±0.590.81±0.425.84±1.071.28±0.84t0.1714.8230.6936.4550.9007.0500.5712.067P0.8650.0000.4900.0000.3710.0000.5690.042

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

臨床治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折的主要原則在于恢復(fù)橈腕關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)、強(qiáng)化固定，以促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)，閉合復(fù)位外固定支架固定與切開鋼板內(nèi)固定是臨床常用的治療方式[4]。閉合復(fù)位外固定支架固定主要經(jīng)牽拉韌帶實(shí)施復(fù)位，將外固定架在掌骨與橈骨間持續(xù)牽引，經(jīng)掌背側(cè)方向韌帶與尺橈方向韌帶的牽拉作用，維持肌肉與肌腱的緊張，而骨折塊的復(fù)位與復(fù)位后位置維持依靠經(jīng)軸向牽引力[5-6]。切開鋼板內(nèi)固定是使用鋼板連接固定骨折塊，復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端骨折的粉碎性骨折塊，防止其丟失，穩(wěn)定性較好；取掌側(cè)橈骨近極端入路，可在直視下進(jìn)行手術(shù)操作，便于解剖復(fù)位[7]。

本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)中出血量、尺偏角、掌傾角低于B組，手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間與住院時(shí)間短于B組，關(guān)節(jié)面臺(tái)階、活動(dòng)時(shí)疼痛程度高于B組，且2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異，提示2種術(shù)式治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折各有優(yōu)缺點(diǎn)，A組手術(shù)情況優(yōu)于B組，但B組患者術(shù)后恢復(fù)情況更好，臨床應(yīng)針對(duì)患者病情，實(shí)施個(gè)性化的治療措施。切開鋼板內(nèi)固定是在直視下進(jìn)行手術(shù)操作，對(duì)線對(duì)位更加精準(zhǔn)，解剖復(fù)位效果更好，患者術(shù)后可早期實(shí)施腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，且術(shù)后護(hù)理相對(duì)簡(jiǎn)單，利于腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[8]。閉合復(fù)位外固定支架固定操作簡(jiǎn)便，可縮短手術(shù)操作時(shí)間，不傷及骨骺，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小；針對(duì)難以復(fù)位者，可在克氏針輔助下撬撥復(fù)位，使創(chuàng)傷面積縮小，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；術(shù)后可根據(jù)患者的實(shí)際情況對(duì)牽引的力度進(jìn)行調(diào)整，防止畸形愈合；此外，當(dāng)橈骨遠(yuǎn)端粉碎的骨折塊難以鎖定鋼板提供充足的支撐，外固定支架固定可在不損傷骨折局部微環(huán)境的情況下實(shí)施功能或解剖的復(fù)位，對(duì)骨膜的影響較小，骨折斷端的血運(yùn)基本不會(huì)受到影響，不會(huì)影響骨折愈合。但閉合復(fù)位外固定支架固定中固定支架于術(shù)后6～12周拆除，患者才能實(shí)施早期的恢復(fù)鍛煉，可能會(huì)造成橈骨高度、尺偏角與掌傾角的部分丟失，影響腕部功能的恢復(fù)。

綜上所述，切開復(fù)位鋼板固定與閉合復(fù)位外固定架治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折各有優(yōu)劣，臨床可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇治療方案。