完整腸系膜切除術(shù)治療結(jié)腸癌的療效

李光偉

(羅山縣人民醫(yī)院普通外科，河南 羅山 464200)

結(jié)腸癌是消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，臨床癥狀有排便習(xí)慣及糞便性狀改變、腹痛、腹部腫塊、貧血、腸梗阻等，對(duì)患者的生活質(zhì)量影響較大[1]。目前，手術(shù)是治療結(jié)腸癌的首選方法，其中傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)利于切除病變組織，但由于術(shù)中需對(duì)腫瘤所在腸段實(shí)施鈍性分離、切除，而殘留腸系膜易導(dǎo)致癌細(xì)胞播散，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[2]。有研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，完整腸系膜切除術(shù)中通過(guò)銳性分離臟層筋膜，能徹底清除腸系膜根部淋巴結(jié)。鑒于此，本研究探討完整腸系膜切除術(shù)治療結(jié)腸癌的臨床療效，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月至2017年12月羅山縣人民醫(yī)院收治的結(jié)腸癌患者112例，均經(jīng)組織活檢檢測(cè)確診，均為首次接受手術(shù)治療，未合并其他惡性腫瘤，未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除嚴(yán)重的肝、腎功能不全，伴有腸梗阻和患有精神疾病及術(shù)前接受化療、放療的患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書(shū)。將112例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：對(duì)照組56例，男31例，女25例，年齡46～79(62.63±3.18)歲，病程1～7(3.11±1.06)年。觀察組56例，男33例，女23例，年齡48～76(62.58±3.14)歲，病程1～6(3.08±1.10)年。2組性別、年齡及病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組行傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)。患者取仰臥位，采用氣管插管、全身麻醉。麻醉后，采取上腹正中切口，探查確定腫瘤部位，游離切除腫瘤腸段(切除的腸段應(yīng)距腫瘤邊緣10 cm以上)及相應(yīng)系膜淋巴結(jié)(淋巴結(jié)清掃范圍包括腸周、中間及供血血管根部等)，進(jìn)行斷端吻合。用0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗腹腔并確認(rèn)無(wú)出血后留置引流管，關(guān)閉腹腔，逐層縫合切口，術(shù)畢。

觀察組行完整腸系膜切除術(shù)。患者取仰臥位，采用氣管插管、全身麻醉。麻醉后，建立氣腹，壓力為1.33～1.60 kPa。通過(guò)腹腔鏡查看盆腔情況。結(jié)扎腫瘤兩側(cè)10 cm左右的腸管，于腫瘤所在的腸腔內(nèi)注入30 mg·kg-15-氟尿嘧啶。采用“從內(nèi)至外、從下至上、從背至前”的中間入路法，進(jìn)入腎前筋膜與Told’t筋膜之間的天然外科平面，將胰頭充分暴露，并對(duì)十二指腸進(jìn)行游離，上方至橫結(jié)腸系膜根部，側(cè)方至結(jié)腸側(cè)腹膜返折。在相對(duì)應(yīng)的結(jié)腸供血管根部將其離斷，并將整個(gè)結(jié)腸系膜完整切除。臟層筋膜呈一個(gè)“信封樣”，將整個(gè)結(jié)腸系膜包繞，術(shù)中將壁層腹膜及臟層腹膜進(jìn)行銳性分離，以最大程度維持臟層筋膜及結(jié)腸系膜的完整性；針對(duì)升結(jié)腸癌及盲腸，需將右結(jié)腸、回結(jié)腸及結(jié)腸中血管根部淋巴結(jié)進(jìn)行徹底清掃。體外重建，于患者左中下腹壁處做1個(gè)長(zhǎng)約4 cm的切口，借助一次性無(wú)菌袋保護(hù)，取出腫瘤并將其切除，將腸襻并行末端用胃腸吻合器與結(jié)腸、回腸斷端相吻合，重建腸道后納回腹腔，縫合切口。重建氣腹，檢查腹腔內(nèi)有無(wú)出血，用0.9% 氯化鈉注射液沖洗腹腔，放置引流管，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組圍術(shù)期指標(biāo)(包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和住院時(shí)間等)及術(shù)后并發(fā)癥(包括切口感染、吻合口瘺、殘端腫瘤等)發(fā)生情況。術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月，記錄2組復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

2組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)中出血量較對(duì)照組少，淋巴結(jié)清掃數(shù)目較對(duì)照組多，住院時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

組別n手術(shù)時(shí)間 t/min術(shù)中出血量 V/mL淋巴結(jié)清掃數(shù)目/枚住院時(shí)間 t/d對(duì)照組56178.52±18.24151.18±23.4614.47±2.5316.58±3.41觀察組56175.64±20.09116.97±15.7426.23±3.9112.41±2.08t0.7949.06218.8977.813P>0.05<0.05<0.05<0.05

2.2 術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)

觀察組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況的比較

3 討論

近年來(lái)，結(jié)腸癌患病率呈上升的趨勢(shì)。該病發(fā)病機(jī)制尚未完全明晰，但其發(fā)生可能與遺傳、飲食及社會(huì)環(huán)境因素等有關(guān)[5]。目前，對(duì)結(jié)腸癌最主要的治療手段是外科手術(shù)，其中傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)有助于改善患者的癥狀，延長(zhǎng)患者的生存期，但該術(shù)式術(shù)中采取鈍性分離，極易擠壓癌細(xì)胞，從而使其擴(kuò)散，同時(shí)鈍性分離往往難以保證腸系膜完整性，且由于術(shù)中術(shù)野的局限性，僅切除病灶處結(jié)腸、腹腔內(nèi)淋巴結(jié)，極易出現(xiàn)淋巴結(jié)清除不徹底現(xiàn)象，同時(shí)術(shù)中出血量多且易出現(xiàn)神經(jīng)、血管等損傷，不利于患者術(shù)后康復(fù)[6-7]。

完整腸系膜切除術(shù)是將人類(lèi)胚胎發(fā)育過(guò)程作為解剖學(xué)基礎(chǔ)，術(shù)中采取銳性分離，能有效確保結(jié)腸系膜的連續(xù)性與完整性，避免損傷結(jié)腸系膜，降低癌細(xì)胞播散概率。完整腸系膜切除術(shù)中對(duì)臟層筋膜、壁層筋膜實(shí)施銳性分離，符合無(wú)瘤操作要求，有利于將腫瘤及其累及的淋巴組織徹底清除，減少術(shù)中出血，預(yù)防腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散，改善患者的預(yù)后[8]。有研究[9]顯示，對(duì)右半結(jié)腸癌患者以中間入路行完整腸系膜切除術(shù)更有助于結(jié)扎血管根部，淋巴結(jié)清掃更徹底，故本研究手術(shù)入路均選擇中間入路，符合腫瘤根治原則。賀建功[10]研究顯示，與傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)相比，結(jié)腸癌患者接受完整腸系膜切除術(shù)治療，其淋巴結(jié)清除效果更佳，并可降低腫瘤標(biāo)志物水平及術(shù)后復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量較對(duì)照組少，淋巴結(jié)清掃數(shù)目較對(duì)照組多，住院時(shí)間較對(duì)照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示相對(duì)于傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)而言，完整腸系膜切除術(shù)可取得更好的淋巴結(jié)清掃效果，減少術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率低，有利于促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)。