兒童肺炎支原體感染合并Stevens-Johnson綜合征1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

巴宏軍，徐玲玲，汪 玓，李軒狄，林約瑟，王慧深，覃有振

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院a.心血管兒科; b.PICU，廣州 510080)

Stevens-Johnson綜合征是重型滲出性多形性紅斑，是一種與超敏反應(yīng)有關(guān)的急性非化膿性炎癥，以皮膚、黏膜損害為其特征[1]。該病病因復(fù)雜，多為急性起病，合并嚴(yán)重感染時(shí)可引起中毒性休克及內(nèi)臟損害，病死率高[2]。引起Stevens-Johnson綜合征的病因主要為一些藥物過(guò)敏反應(yīng)，也有部分病原體感染誘發(fā)，而支原體感染相關(guān)的報(bào)道較為罕見(jiàn)。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院2018年12月收治1例肺炎支原體感染合并Stevens-Johnson綜合征的患兒，將其診治經(jīng)過(guò)回顧分析如下，以提高臨床診治能力。

1 臨床資料

患兒，男，11歲，以眼睛紅4 d，發(fā)熱3 d，皮疹2 d 為主訴，于2018年12月24日收入本院。既往無(wú)藥物過(guò)敏史，入院當(dāng)天查體：T38 ℃，神志清楚，頸部、胸前、腹部、背部可見(jiàn)散在大小不等靶型紅疹，稍凸出皮面，部分融合成片，未見(jiàn)異常分泌物，皮膚黏膜無(wú)黃染，見(jiàn)圖1。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙眼結(jié)膜明顯充血、水腫、伴滲出，鞏膜無(wú)黃染。嘴唇干裂，口腔黏膜充血，部分伴糜爛，楊梅舌(+)，咽充血(+)。尿道口皮膚紅腫，并伴有滲出物，肛門外側(cè)可見(jiàn)一處皮損，未見(jiàn)異常分泌物。輔助檢查：白細(xì)胞11.68×109L-1，中性粒細(xì)胞 65.4%，血紅蛋白 147 g·L-1，C反應(yīng)蛋白 16 mg·L-1;肝腎功能正常；血清降鈣素原 2.32 ng·mL-1;紅細(xì)胞沉降率 26 mm·h-1；單純皰疹病毒lgM 陰性；EB病毒DNA陰性；CD3 73.5%，CD3+CD4+22.1%，CD3+CD8+45.5%;肺炎支原體抗體lgM 1：80；抗鏈球菌溶血素正常；皮損處涂片及血培養(yǎng)未見(jiàn)異常；免疫球蛋白(IgE)162.2 U·mL-1;過(guò)敏原檢測(cè)未見(jiàn)異常。胸片提示雙肺紋理增粗，雙肺見(jiàn)散在小斑片影。心臟彩超未見(jiàn)異常。

圖1 患者皮膚、黏膜損害

入院后予甲強(qiáng)龍(5 mg·kg-1·d-1)、5%丙種球蛋白(2 g·kg-1)治療，法莫替丁護(hù)胃，開(kāi)瑞坦、苯海拉明抗過(guò)敏，胸腺肽加強(qiáng)免疫，希舒美抗支原體，加強(qiáng)皮膚黏膜護(hù)理：每日予1:5000的高錳酸鉀稀釋液清潔皮膚，糜爛處皮膚用百多邦外涂，紅斑無(wú)潰爛處用力言卓軟膏外涂。包皮龜頭紅腫處用3%硼酸濕敷，每天2次，百多邦軟膏外擦糜爛處，貝復(fù)新外用，5%的碳酸氫鈉液漱口。眼睛護(hù)理：用生理鹽水棉簽先對(duì)眼內(nèi)分泌物進(jìn)行清除，然后沖洗結(jié)膜囊，滴唯地息滴眼劑及海露滴眼液緩解眼干、泰利必妥眼膏抗感染。入院第6天病情得到控制，體溫正常，雙眼瞼結(jié)痂，雙眼分泌物較減少，嘴唇皸裂，附陳舊性血痂，舌下可見(jiàn)糜爛，顏面部、軀干皮疹較前明顯消退及縮小并結(jié)痂，陰莖皮膚部分脫皮，上覆褐色痂皮，尿道口皮膚稍紅，未新出紅斑，第20天結(jié)痂脫落，患兒痊愈出院。

2 討論

Stevens-Johnson綜合征是首先由Stevens和Johnson于1922年對(duì)史-約綜合征即“Stevens-Johnson綜合征”進(jìn)行詳細(xì)地描述。該綜合征是一種累及皮膚和黏膜的急性水皰病變，嚴(yán)重者可致多器官損害，病死率較高。該病的最常見(jiàn)病因包括藥物過(guò)敏，常見(jiàn)的藥物包括頭孢菌素[3]、萬(wàn)古霉素[4]、卡馬西平[5]等藥物，而感染因素多不明確，報(bào)道較少。

本例患兒多次詢問(wèn)家屬有無(wú)近期使用新的藥物病史，均無(wú)明確特殊用藥情況。近年來(lái)國(guó)外有研究者[6]發(fā)現(xiàn)肺炎支原體感染與Stevens-Johnson綜合征具有密切聯(lián)系，國(guó)內(nèi)尚缺乏詳細(xì)報(bào)道。OLSON等[6]在對(duì)8例Stevens-Johnson綜合征患兒診治中發(fā)現(xiàn)合并肺炎支原體感染。合并肺炎支原體感染的Stevens-Johnson綜合征患者一般皮膚損害較藥物過(guò)敏誘發(fā)的Stevens-Johnson綜合征輕，主要表現(xiàn)為皮損分布范圍較少，伴血沉升高，起病前多合并呼吸道感染[7]。本例患兒起病前2周有呼吸道感染，入院胸片提示支氣管肺炎，皮疹范圍相對(duì)分散，與報(bào)道相符合。有學(xué)者[8-9]對(duì)肺炎支原體感染相關(guān)皮膚、黏膜損害提出一種新的名稱，即支原體引起的皮疹和黏膜炎，認(rèn)為這類患者病情相對(duì)較輕，臨床預(yù)后較好。但也有研究者[10-11]持不同觀點(diǎn)，認(rèn)為支原體感染相關(guān)黏膜炎仍是Stevens-Johnson綜合征的一部分。目前，關(guān)于肺炎支原體感染引起Stevens-Johnson綜合征的機(jī)制尚不清楚，但多傾向于與感染誘發(fā)的免疫功能紊亂有關(guān)。本例患者血清IgE高，且細(xì)胞免疫紊亂，提示可能與IgE介導(dǎo)的超敏反應(yīng)有關(guān)。

Stevens-Johnson綜合征患者多病情較重，極易合并多器官功能衰竭，往往預(yù)后不良。所以及時(shí)診治、阻斷超敏反應(yīng)是治療的關(guān)鍵。主要治療藥物包括糖皮質(zhì)激素和丙種球蛋白。有研究[12]認(rèn)為，使用糖皮質(zhì)激素或糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙種球蛋白優(yōu)于單純丙種球蛋白治療；也有學(xué)者[13]認(rèn)為，單純丙種球蛋白治療即可。本例患者入院后及時(shí)給予糖皮質(zhì)激素治療，并輔以丙種球蛋白聯(lián)合進(jìn)行免疫反應(yīng)阻斷，及時(shí)控制炎癥反應(yīng)，并予細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)治療，起到良好效果。除強(qiáng)力控制免疫反應(yīng)外，該病尚需做好皮膚、黏膜的護(hù)理，尤其眼睛的護(hù)理。部分患者常因處理不當(dāng)導(dǎo)致角膜穿孔而至失明[14]。皮膚、黏膜的護(hù)理重點(diǎn)是清潔和預(yù)防感染。另外對(duì)患者及家屬的心理輔導(dǎo)也具有重要作用。在及時(shí)的告知患兒及家屬病情的同時(shí)，輔以心理疏導(dǎo)及鼓勵(lì)在本例患者的治療中起到了良好作用。肺炎支原體感染相關(guān)的Stevens-Johnson綜合征多數(shù)預(yù)后良好，但也有反復(fù)復(fù)發(fā)的報(bào)道，推測(cè)可能與反復(fù)再感染有關(guān)[15]。

總之，對(duì)于Stevens-Johnson綜合征患者醫(yī)生應(yīng)著重分析該病的誘因，去除誘因并給予針對(duì)性治療是本病治療的關(guān)鍵，可以減少患者致殘、致死率。