術前外周血小板計數與淋巴細胞計數比值對非小細胞肺癌根治術后并輔助化療患者預后的影響

王曉東，張 濤，崔 凱，梁曉華，趙 芳，李小飛

空軍軍醫大學第二附屬醫院胸外科六病區(西安710038)

非小細胞肺癌(Non-small cell lung cancer，NSCLC)占原發性肺癌85%左右[1]，而肺癌是導致癌癥相關死亡的首位原因[2]。在可手術的NSCLC患者中，其預后差異較大，如Ⅰa期術后患者5年OS(Overall survival)可達73%，而Ⅲa期術后患者的5年OS僅為24%[3]。即使病理分期一致，同樣接受了術后輔助化療，預后差異仍較大。因此，尋找具有預后不佳特征的NSCLC患者，并對其進行更為積極的治療，從而到達治療最大獲益的目的，就顯得意義重大。雖然目前有不少臨床病理學指標可提示NSCLC肺癌患者的預后，比如腫瘤大小、淋巴結有無轉移、切緣是否陽性、ECOG-PS評分等，但正如上述，即使同樣分期患者接受相同的治療，預后及復發情況仍然參差不齊；因此，需要尋找更多的生物標志物預測患者的預后及復發情況。外周血血小板與淋巴細胞比(Platelet-to-lymphocyte ratio ，PLR)為外周血血小板計數與淋巴細胞計數的比值，綜合反映炎癥反應和免疫系統功能平衡的指標，被認為與多種腫瘤的預后有關，包括非小細胞肺癌[4-7]。本研究旨在評估PLR對于可手術的NSCLC的患者接受手術治療并術后輔助化療的預后是否有預測價值。

資料及方法

1 一般資料 收集我病區2012年1月1日至2012年12月31日期間連續住院因Ⅰ-Ⅲ期NSCLC行根治術并術后聯合輔助化療的患者108例。排除標準：術前伴有任何系統感染；既往惡性腫瘤史；手術未達R0切除標準；低度惡性腫瘤如粘液表皮樣癌、類癌、原位腺癌等；肉瘤樣癌、癌肉瘤；既往曾有輸血史者；合并自身免疫系統疾病者；術前曾接受放療、新輔助化療或者靶向藥物治療等癌癥相關治療；術后30d內死亡。血小板計數、淋巴細胞計數為術前血常規結果。PLR為中性粒細胞絕對值/淋巴細胞絕對值。術后輔助化療方案以鉑類為基礎的兩藥方案4次。

2 隨訪方法 本研究關注的主要終點為總生存時間(Overall-Survival，OS)，次要終點為無疾病生存時間(Disease-Free-Survival，DFS)。隨訪方式包括病歷回顧及電話隨訪。所有患者隨訪時間截止時間為2018年3月31日。DFS是指自手術日起至臨床發現局部復發或遠處轉移，未發現局部復發或遠處轉移的患者視為截尾數據；OS是指自手術日起至患者死亡，如仍然存活的患者視為截尾數據。

3 分組方法 根據患者術前的血常規結果計算PLR。PLR的計算公式為血小板計數與淋巴細胞計數的比值。應用受試者工作特征(Receiver operating characteristic，ROC)曲線分析PLR與患者生存狀態的關系，通過約登指數選取兼顧特異度與敏感度最佳的PLR界值為本研究PLR的最佳截點。依據以上所得的PLR截點將入組患者分為兩組：低PLR組(PLR值<最佳截點)；高PLR組(PLR值≥最佳截點)。

4 統計學方法 分類資料的組間比較應用χ2檢驗或者Fisher確切概率法。生存時間的估算采用Kaplan-Meier法，生存曲線的比較采用Log-rank法，多因素分析應用Cox比例風險回歸模型。采用SPSS23.0進行統計分析。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 PLR臨界值的確定 經納入標準及嚴格的排除標準的篩選，共有108例符合標準的患者納入統計。應用ROC曲線分析(圖1)，PLR對于OS的曲線下面積(Area of the curve，AUC)為0.728(95%CI：0.616～0.760，P=0.035)，靈敏度為0.613，特異度為0.636時約登指數最大，對應的PLR為137.12。PLR<137.12組患者52例(48.15%)，PLR≥137.12組患者56例(51.85%)。表1給出了PLR不同組別患者的基本情況。如表所示，高PLR組與低PLR組兩組間的性別、年齡、吸煙史、手術類型、病理類型、T分期、N分期均無統計學差異(P均>0.05)。

圖1 PLR預測OS的ROC曲線

2 COX多因素分析 將性別、年齡、吸煙史、T分期、N分期、手術類型、病理類型及PLR分組作為變量納入COX比例風險回歸模型進行多因素分析。經多因素分析剔除其他因素影響后，PLR分組、N分期為獨立預后因素，如表2所示。其中PLR分組的RR1.747，95%CI(1.029～2.966)，P=0.039。PLR分組相對危險度RR為1.747，表示在其他條件一致時，NLR高的患者是NLR低患者的死亡風險高1.747倍。其他因素如性別、年齡、吸煙史、手術類型、病理類型、T分期在回歸模型中無統計學意義(P>0.05)，也就是說不是獨立預后因素。

3 不同PLR組OS比較 總體中位生存時間46個月，95%CI(30.878～61.122)。低PLR組中位OS54個月，95%CI(27.622～80.378)，高PLR組中位OS36個月，95%CI(18.585～53.415)，P=0.036。Kaplan-Meier生存曲線見圖2。在圖2中，虛線表示低PLR組的生存曲線，實線表示高PLR組的生存曲線，低PLR組的生存曲線明顯優于高PLR組。

表1 不同PLR組別中患者臨床特點[例(%)]

注：#4例腺鱗癌，3例鱗腺癌；*3例腺鱗癌，1例鱗腺癌，1例大細胞癌

表2 多因素分析顯示對OS有獨立預后意義的因素

注：△PLR分組、N分期均為獨立預后因素，P均<0.05

低PLR組中位OS 54個月，95%CI(27.622～80.378)，高PLR組中位OS 36個月，95%CI(18.585～53.415)，P=0.036

圖2低PLR組與高組OS生存曲線Log-rank比較

4 不同PLR組DFS比較 總體中位DFS18個月，95%CI(12.180～23.820)。低PLR組中位DFS21個月，95%CI(14.076～27.924)，高PLR組中位DFS 15個月，95%CI(5.049～24.951)，兩組差異無統計學意義(P=0.928)。Kaplan-Meier生存曲線見圖3。在圖3中，低PLR組的生存曲線以虛線表示，高PLR組的生存曲線以實線表示，兩條曲線分的不開并且有交叉兩條曲線無統計學差異。

低PLR組中位DFS 21個月，95%CI(14.076，27.924)，高PLR組中位DFS 15個月，95%CI(5.049，24.951)，P=0.928

圖3低PLR組與高PLR組DFS生存曲線Log-rank比較

討 論

PLR的增高歸因于血小板計數的相對增高或者淋巴細胞計數的減低或者兩者兼有。有文獻報道[8]，癌細胞進入血液系統后會觸發血小板參與調節的一系列反應，最終被細胞表面受體、細胞產物、細胞外因子和免疫細胞放大。這些相互作用的結局是抑制了免疫識別和癌細胞的清除，促進了內皮細胞的阻滯，促進了微血管的卡壓，從而促進了癌細胞的生存。這導致癌細胞的存活和擴散。血小板通過釋放基質金屬蛋白酶MMP-9、血管內皮生長因子VEGFR、血小板衍生生長因子等，對于腫瘤的生長及血管生成起到了很重要的作用。也有報道[9]，血小板釋放物在體外和體內對肝癌細胞均有增殖作用。這種效應依賴于肝細胞癌細胞中KLF6表達的減少。

淋巴細胞減低則會導致患者自身對于腫瘤的免疫力下降，加快轉移。Sun等[10]報道的一項前瞻性研究中包括31例晚期非小細胞肺癌患者，在這些患者中，循環腫瘤細胞(CTCs) 水平與CD3+T細胞(P=0.01)、CD8+T細胞(P=0.04)水平呈負相關，T淋巴細胞越低，預后越差。正是因為外周血淋巴細胞在腫瘤免疫中起到的重要作用，因此在多種預后相關的標志物中，應均將淋巴細胞因素考慮了進去，比如NLR[11]，以及Glasgow Prognostic Score[12]等。

有多家研究報道，PLR為炎癥標志物，綜合考慮了血小板計數和淋巴細胞計數，為多種腫瘤的獨立預后因素，包括肺癌。Wen等[4]的研究納入了723例連續住院的胃癌或食管癌并接受手術治療的患者，該研究旨在評價Platelet lymphocyte ratio (PLR)， Modified glasgow prognostic score (mGPS)， Neutrophil lymphocyte ratio(NLR)，Prognostic index(PI)和Prognostic nutrition index(PNI)5項類似炎癥標志物的意義，結果提示PLR為獨立的預后因素。Vernieri C[5]的一項單中心回顧性研究涉及有57例轉移性三陰性乳腺癌(mTNBC)患者，該研究中的患者接受卡鉑為基礎聯合紫杉醇或吉西他濱方案的化療。研究結果顯示，不論在單因素分析還是多因素分析中，高NLR、高PLR與低PFS相關，NLR、PLR為轉移性三陰性乳腺癌的獨立預后因素。Lee等[6]的研究納入自2005-2015年期間總計497例局部晚期胰腺癌患者，接受新輔助并最終放化療，臨界值取中位數149，分為PLR<149和PLR≥149兩組，1年OS分別為68.1%與61.3%(PLR<149組與PLR≥149組)，P=0.029；1年PFS分別為37.9%與32.5%(PLR<149組與PLR≥149組)，P=0.027。治療前高PLR預示低OS和低PFS，PLR為獨立預后因素。

Toda等[7]的回顧性研究納入了327例因患非小細胞肺癌行根治性手術患者，其中有78例患者接受了術后輔助化療，通過ROC曲線確定PLR臨界值為162，分為高PLR組與低PLR組，應用Kaplan-Meier法比較兩組生存差異，在接受術后輔助化療亞組中，5年OS在低PLR組和高PLR組分別為69%與37%(P<0.01)；經COX比例風險回歸模型分析進一步證實，術前高PLR為非小細胞肺癌根治性手術并術后輔助化療患者OS的獨立不良預后因素，同時也是DFS的獨立不良預后因素。江冠銘等[13]的報道探討了治療前PLR對于EGFR突變陽性NSCLC接受靶向治療的療效和預后價值。該研究納入EGFR突變陽性的患者90例，治療前計算PLR，并取中位數139為截點分組，分為PLR≤139組(PLR低組)44例和PLR>139組(PLR低組)46例，結果PLR低組中位OS、PFS均顯著小于PLR高組(P=0.001)。有多家報道[7,14]，術前PLR為非小細胞肺癌的預后因素。據我們所知，目前尚無PLR與非小細胞癌術后并輔助化療患者預后關系方面的中文文獻報道，因此，在參考了大量前人的研究后，我們也進行了類似的回顧性分析。我們的研究雖然是回顧性研究，但制定了嚴格的納入標準及排除標準，能夠做到盡量嚴謹、科學。共有108例患者符合標準，應用ROC曲線分析，兼顧靈敏度與特異度的情況下，確定PLR對OS有預測意義的最佳臨界值為137.12，分為高PLR組與低PLR組。低PLR組中位OS 54個月，95%CI(27.622～80.378)與高PLR組中位OS 36個月，95%CI(18.585～53.415)，P=0.036。COX比例風險回歸模型進行多因素分析顯示，PLR為OS的獨立預后因素， RR1.747，95%CI(1.029～2.966)，P=0.039。但我們的研究發現，低PLR組中位DFS 21個月，95%CI(14.076～27.924)，高PLR組中位DFS 15個月，95%CI(5.049～24.951)，P=0.928，兩組差異無統計學意義。也就是說，PLR不是DFS的獨立預后因素。究其原因，可能與本試驗中入組患者的肺癌分期、肺癌類型等因素的分布情況不同有關系。

術前高PLR可能為根治性手術治療并接受術后輔助化療的非小細胞肺癌患者的獨立不良預后因素。