腹主動脈球囊預置對兇險型前置胎盤高危孕婦出血量及預后的影響

馬永琴

西安市第四醫院婦產科(西安710004)

隨著近些年我國二胎政策的開放，新生兒的出生率有所回升，但各類妊娠危險事件的發生率也隨之提高，兇險型前置胎盤(Pernicious placenta previa，PPP)是由學者Chatto-padhyay等于1993年發現的，該學者將PPP定義為既往存在剖宮產史，此次妊娠胎盤附著于原子宮切口處[1]。有報道顯示，瘢痕子宮產婦發生前置胎盤的幾率是普通產婦的5倍之多[2]；另有臨床數據指出，單次剖宮產產婦胎盤前置發生率為10.0%，2次及以上的發生率則高達59.2%[3]。前置胎盤是妊娠期嚴重并發癥之一，產婦常出現無誘因無痛性的陰道反復出血，嚴重者甚至會發生出血性休克，胎兒也會因缺血缺氧而死亡[4-5]。臨床實踐發現，兇險型前置胎盤產婦在終止妊娠時幾乎均會發生不可控制的大出血，約有10%左右的患者出血量超過1000ml，孕產婦死亡率較高，現階段臨床上對此類產婦的主要干預目的為盡量減少術中產婦出血量，以達到減少其休克發生率、子宮切除率等目的[6]。腹主動脈球囊預置術是指在血管造影的指引下，將球囊預置于產婦腹主動脈，阻斷產婦血供的治療方式。本文作者通過研究發現，腹主動脈球囊預置是治療兇險型前置胎盤高危孕婦的有效方式，能夠減少產婦術中出血量，改善其術后指標，增加子宮保留的幾率，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 將2016年1月至2018年1月于西安市第四醫院婦產科進行治療的49例兇險型前置胎盤高危孕婦為研究對象，根據其手術方式將其分為腹主動脈球囊預置組(BO)與非球囊預置組(NBO)，其中BO組產婦29例，年齡22～39歲，平均年齡(31.02±0.64)歲，既往孕次1～3次，平均(1.03±0.32)次，孕周29～39周，平均孕周(32.69±3.86)周，NBO組產婦20例，年齡23～41歲，平均年齡(29.68±0.97)歲，既往孕次1～4次，平均孕次(1.12±0.26)次，孕周30～40周，平均孕周(32.09±4.29)周，兩組產婦一般資料如年齡、孕周、妊娠次數等對比差異不具有統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①納入對象均符合兇險型胎盤前置診斷標準且經影像學檢查確認[7]；②均存在剖宮產史；③意識清晰能夠配合進行調研；④病歷資料齊全；⑤經醫院倫理學會批準實施本次調研；⑥均為單胎妊娠；⑦納入對象及其家屬對本次調研過程、方法、原理清楚明白并簽署知情同意書。排除標準：①合并精神障礙者；②合并凝血功能障礙者；③合并其他器質性疾病如冠心病、腎衰竭者；④合并惡性腫瘤或免疫系統疾病者。

2 治療方法 兩組產婦入院后均采取飲食干預、臥床休息、健康教育、心理疏導等，同時NBO組產婦實施常規剖宮產手術，術前不進行腹主動脈球囊預置，BO組產婦采取以下手術流程：①術前對產婦進行MRI檢查，確定手術實施位置；②于產婦右側股動脈穿刺，將導管置入產婦腹主動脈遠端，固定留置；③常規進行剖宮產術前準備，注意手術切口要避開胎盤附著位置，在切開子宮壁的同時向預置的球囊中注入生理鹽水，阻斷子宮血供；④子宮剖開后迅速取出新生兒并交兒科醫生處理；⑤結合產婦自身情況進行胎盤處理，剝離后可縫合或填塞，如出血仍無法止住可進行子宮切除；⑥術后對產婦盆腔動脈、子宮出血情況進行檢查，確定無出血后拔管，包扎穿刺點，注意術中球囊阻塞時間控制在40min之內，如手術未完成可適當收縮球囊，恢復血供1～2min，而后再次阻斷進行手術。

3 觀察指標及評測標準

3.1 手術指標：對兩組產婦手術時間、術中出血量、輸血率進行統計，并進行比對分析。

3.2 新生兒情況：使用Apgar評分評估兩組新生兒狀態，Apgar評分又被稱為阿氏評分，評測項目包括肌張力、脈搏、皺眉動作、外貌及呼吸，該量表滿分10分，7分以下考慮存在輕度窒息，4分以下考慮存在重度窒息，7～10分為正常[8]；同時對兩組新生兒的出生體重及出生身高進行測量對比。

3.3 術后指標：對兩組產婦術后深靜脈血栓發生率、子宮切除率及術后住院時間進行統計，并進行對比分析。

3.4 遠期結果：選擇術后術后6個月及12個月對兩組新生兒的發育情況進行對比分析，智力檢測使用丹佛嬰兒智力發育量表(DDST)，該量表共包括個人-社會適應、精細動作、言語和大運動4個方面，適于0～6歲兒童智力檢測，滿分110分，得分90～110分為正常，得分越高發育越好[9]；另外對兩組新生兒的身高體重進行檢測對比。

結 果

1 兩組產婦手術指標對比 見表1。經評估對比，BO組產婦手術時間、術中出血量、輸血率均低于NBO組產婦(P<0.05)。

表1 兩組產婦手術指標對比

2 兩組新生兒情況對比 見表2。經評估對比，BO組新生兒Apgar評分高于NBO組新生兒(P<0.05)，兩組新生兒出生體重及出生身高對比差異不具有統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組新生兒情況對比

3 兩組產婦術后指標對比 見表3。經評估對比，術后BO組產婦深靜脈血栓發生率及子宮切除率明顯低于NBO組，住院時間明顯短于NBO組(P<0.05)。

表3 兩組產婦術后指標對比

4 兩組新生兒遠期隨訪結果 見表4。經復檢及遠期隨訪，兩組新生兒身高、體重及智力發育情況對比差異不具有統計學意義(P>0.05)。

表4 兩組新生兒遠期隨訪結果

討 論

隨著我國二胎政策的全面開放，新生兒的出生率有所回升，因社會、體制等因素的影響，現階段選擇剖宮產的人群比率越來越高，這就導致必然有一大批瘢痕子宮孕婦出現。兇險型前置胎盤是指剖宮產產婦再次妊娠時，胎盤附著于原剖宮產子宮切口處的情況，此類孕產婦往往伴隨有胎盤植入現象。兇險型前置胎盤是剖宮產后再次妊娠嚴重并發癥之一，產婦往往會因術中大出血而出現休克，具有較高的器官丟失率[10]。學者林靚[11]等的研究指出，2008年至2014年間，兇險型前置胎盤的出現率由0.44%上升至4.25%；米熱阿依·尕依提[12]等研究指出，兇險型前置胎盤產婦剖宮產時出血量高達3000～5000ml，約有90%以上的產婦出血量高于3000ml，10%超過10000ml，病死率高達7%，子宮切除率高達55%～75%，提示該癥嚴重威脅著產婦生命健康，降低其生活質量。國外醫學界研究結果指出，兇險型前置胎盤的最佳處理辦法為于孕34周時采取剖宮產的方式終止妊娠，同時行子宮全切除術，此時如何控制術中的大出血就成為研究重點及難點[13]。

腹主動脈球囊是近些年新興的技術，該手術能夠采取介入治療的方式阻斷產婦特定動脈血流，以達到降低子宮血供，減少術中出血量的目的。傳統髂內動脈結扎的方式雖然止血效果好，但剖宮產術后結扎耗時較長，難度較大，因而術前預置球囊的方式在臨床上應用范圍更廣。學者蘇放明[14]等通過對1例兇險型前置胎盤實施腹主動脈預置管球囊的方式，成功挽救產婦生命，分娩過程順利，術后患者生命體征平穩，該學者指出，腹主動脈預置球囊操作簡單，且術前預置X線照射時間較短，對產婦及胎兒較好；學者陽笑[15]等也通過將64例產婦進行分組干預的方式發現，行腹主動脈球囊預置術產婦較行髂主動脈球囊預置術產婦球囊預置時間短、術前放射劑量使用小，提示腹主動脈球囊預置具有更高的安全性，使用更方便；學者甘艷瓊[16]等通過對65例兇險型前置胎盤產婦進行分組治療的方式發現，球囊預置術能夠減少產婦術中出血量，降低子宮切除率，同時降低產婦進ICU的幾率。

本文作者通過設立實驗組與對照組的方式，就腹主動脈球囊預置術對兇險型胎盤前置高危產婦術中出血量及預后影響進行了探究，結果顯示，實施腹主動脈球囊預置術的實驗組產婦手術時間、術中出血量及輸血率均低于常規治療的對照組產婦，同時實驗組產婦術后住院時間明顯縮短，深靜脈血栓發生率及子宮切除了也明顯降低。分析認為，兇險型胎盤前置高危產婦行剖宮產時大出血的幾率幾乎為100%，而球囊預置的方式能夠有效阻斷產婦子宮血供，時間約為40～60min，在該時間段內安全性較高，產婦出現下肢缺血或動脈壁壞死的可能性較低；同時阻斷血流的方式使手術視野更加明顯，也有利于縮短手術時間，對患者預后具有積極意義。此外，研究還發現，腹主動脈球囊預置術對新生兒的影響較小，胎兒術后未出現明顯的窒息現象，且術后發育情況與常規剖宮產娩出的新生兒無明顯差異，因而其應用效果值得肯定。

總而言之，腹主動脈球囊預置是治療兇險型前置胎盤高危孕婦的有效方式，能夠減少產婦術中出血量，改善其術后指標，增加子宮保留的幾率，值得進行臨床推廣使用。