宣肺利水方治療頑固性腹腔積液臨床觀察*

陳高峰 陳宏寬 王大光△

我國(guó)是慢性乙型肝炎的高發(fā)地區(qū)，隨著慢性肝細(xì)胞炎性破壞后再生導(dǎo)致假小葉形成。大量假小葉是肝硬化形成的基礎(chǔ)，肝硬化慢性進(jìn)展后可形成腹腔積液導(dǎo)致肝硬化失代償。臨床上有部分長(zhǎng)期腹腔積液患者基本的補(bǔ)充白蛋白以及利尿治療效果不佳，形成頑固性腹腔積液[1]。頑固性腹腔積液又稱(chēng)為“難治性腹水”“抗利尿劑腹水”，屬臨床難治性疾病。患者病情復(fù)雜，并發(fā)癥較多，臨床治療難度較大，病死率較高[2]。針對(duì)如此情況，筆者根據(jù)中醫(yī)學(xué)治療水腫三法：“開(kāi)鬼門(mén)”“潔凈府”“去菀陳莝”以及總結(jié)全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家陳福來(lái)臨床學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，采用宣肺利水治療方治療頑固性腹腔積液，取得了一定的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料共計(jì)41例患者，均為我科住院患者或者出院后門(mén)診治療患者，臨床診斷符合頑固性腹腔積液診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中治療組21例(其中女性9例，男性12例，平均年齡(51.7±11.2)歲，病程(8.1±2.5)個(gè)月；對(duì)照組20例(其中女性9例，男性11例，平均年齡(50.9±12.3)歲，病程(7.9±3.0)個(gè)月。2組年齡、性別、病程經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較(P>0.1)，無(wú)明顯差異，有可比性。

1.2 治療方法2組患者均采用西醫(yī)常規(guī)治療方案補(bǔ)充白蛋白(A<28 g/L)、利尿(呋塞米)以及調(diào)整電解質(zhì)等治療。治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，加用宣肺利水中藥方劑治療，使用中藥基本方(桔梗12 g，前胡9 g，紫蘇葉9 g，杏仁12 g)加減：氣虛者加太子參15 g，黃芪15 g；脾虛者加炒山藥15 g，炒白術(shù)15 g，薏苡仁15 g；陰虛者加豬苓12 g，滑石12 g；濕熱者加炒黃芩6 g，黃柏9 g，垂盆草12 g。上述諸藥，水煎汁400 ml，早晚分服。半個(gè)月為一個(gè)療程，2個(gè)療程后觀測(cè)病情。

1.3 觀察指標(biāo)監(jiān)測(cè)患者治療前后腹圍，24 h尿量以及生化檢查中白蛋白、轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、電解質(zhì)水平。

1.4 療效評(píng)定2組總有效率比較參照2012年度《肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》[4]：顯效：腹水及肢體水腫大部分消退，B超檢查腹水減少≥50%，癥狀明顯改善，腹脹明顯減輕，每日尿量1000 ml以上，體質(zhì)量減輕2 kg 以上，或腹圍縮小>5 cm；有效：腹水及肢體水腫有所消退，B超檢查腹水減少<50%，癥狀略有改善，腹脹略減輕，24 h 尿量不足1000 ml，體質(zhì)量有所減輕但<2 kg，或腹圍縮小>3 cm 但<5 cm；無(wú)效：腹水、體質(zhì)量、腹圍、癥狀無(wú)改善或加重者。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后肝功能以及電解質(zhì)數(shù)據(jù)比較治療前2組肝功能以及電解質(zhì)數(shù)據(jù)比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。治療后，2組白蛋白(A)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(AST)差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組；2組總膽紅素(TBIL)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組電解質(zhì)血鉀、血氯之間差異不明顯。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者治療前后腹圍、24 h尿量以及B超檢查腹水深度比較治療前2組上述指標(biāo)比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。治療后，2組24 h尿量、B超檢測(cè)腹水深度差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組；2組腹圍差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 2組患者總有效率比較治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 2組治療前后肝功能以及電解質(zhì)數(shù)據(jù)比較 (例，

表2 2組患者治療前后腹圍、腹水深度和24 h尿量比較 (例，

表3 2組患者總有效率比較 (例，%)

3 討論

頑固性腹腔積液屬于中醫(yī)學(xué)“鼓脹”范疇[5]，所涉及的臟腑主要是肝脾肺腎；初期病情多涉及肝脾腎，肝失疏泄、脾失健運(yùn)、腎失氣化是形成鼓脹的關(guān)鍵病機(jī)。病程久者可涉及肺，疾病發(fā)展終末期，肺失宣肅是頑固性腹腔積液的重要病機(jī)[6]。肺為水道的上源，主氣機(jī)；肺失宣肅，氣化失司，可能引起水液代謝異常、小便不出等疾病。西醫(yī)多采用利尿劑強(qiáng)行利尿治療，初期可能獲得少許治療效果，但是日久出現(xiàn)利尿劑拮抗后會(huì)引起利尿效果不佳，而且長(zhǎng)期可能會(huì)引起腎臟缺血性損傷出現(xiàn)腎功能異常。因此頑固性腹腔積液的序貫性、有效性成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的難點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)根據(jù)多水飲內(nèi)停的特點(diǎn)將病因歸結(jié)于氣滯、水濕、濕熱、血瘀以及陰虛、陽(yáng)虛諸證，施治以行氣、利水、清熱、化瘀以及補(bǔ)陰溫陽(yáng)各法。但往往偏于一隅，忽視整體。《素問(wèn)·湯液醪醴論》提出治療水腫三法：“開(kāi)鬼門(mén)”“潔凈府”“去菀陳莝”。 筆者另辟蹊徑，在治療腹腔積液(尤其是頑固性腹腔積液)時(shí)見(jiàn)水不單純利水，注意宣通三焦。重點(diǎn)抓住“三焦氣化不利則水濕內(nèi)停”這一病機(jī)。對(duì)于鼓脹病久及肺治療以宣發(fā)肺氣；肺氣得宣，則小便得利。所謂治上焦如霧，采用桔梗開(kāi)宣肺氣，杏仁下氣平喘，紫蘇葉除痰降氣，前胡降氣祛痰。桔梗味苦、辛，性平，歸肺經(jīng)，辛散苦泄，既升且降，以升為主，有宣開(kāi)肺氣之功，肺為水之上源，故桔梗可升清降濁，清源利水[7]；《本草求真》稱(chēng)之為“開(kāi)肺氣之藥，可為諸藥舟楫，載之上浮，能引苦泄峻下劑”。杏仁辛散苦降，以降為主，下氣平喘，二藥合用，一升一降，宣散結(jié)合，既能降肺氣之逆，又能寬胸利隔。前胡味苦、辛，性微寒；功效降氣祛痰，宣散風(fēng)熱。紫蘇葉降氣化痰，止咳平喘；《本經(jīng)逢源》稱(chēng)之為“性能下氣”。桔梗、前胡、杏仁、紫蘇葉四者配伍，三降一升，宣降氣機(jī)，氣化得司，三焦氣機(jī)通暢，水濕自行。更辨證佐以補(bǔ)氣虛之太子參、黃芪；健脾之炒山藥、炒白術(shù)、薏苡仁；補(bǔ)陰虛之豬苓、滑石；清熱之炒黃芩、黃柏、垂盆草；共奏宣肺利水之效。