社區綜合管理模式對腦卒中患者生存質量的影響

徐學凡 張引 張憶梓

摘 要：目的：評估社區綜合管理模式對腦卒中患者生存質量的影響。方法：選取2015年5月1日-2016年8月31日在天目西路街道社區衛生服務中心就診的208名腦卒中患者，隨機分為干預組和對照組。干預組有患者104例，男性71例，女性33例，平均年齡組（63.15±9.86）歲；對照組有患者104例，男性70例，女性34例，平均年齡（61.97±9.82）歲。對干預組患者采用社區綜合管理模式進行干預，對對照組患者僅采用社區全科常規治療，觀察兩組患者的生存質量。結果：兩組患者基線各項指標的差異無統計學意義（P>0.05）。干預6月后，干預組神經功能恢復評分、腦卒中后負面情緒、日常生存能力、生存質量評分均優于對照組（P<0.05）；同時血壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇也比對照組有更為明顯的改善（P<0.05）。結論：社區綜合管理模式能更顯著地提升腦卒中患者的生存質量。

關鍵詞 腦卒中；生存質量；社區；綜合管理

中圖分類號：R743.3 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）14-0037-04

Influence of community integrated management mode on the life quality of stroke patients*

XU Xuefan，ZHANG Yin**， ZHANG Yizi（General Practice Department of Tianmuxilu Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200070， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of the community integrated management mode on the life quality of the stroke patients. Methods： Two hundred and eight stroke patients who visited the Tianmuxilu Community Health Service Center from May 1， 2015 to August 31， 2016 were selected， and randomly divided into an intervention group and a control group. There were 104 patients in the intervention group， including 71 males and 33 females， with an average age group （63.15±9.86） years old； there were 104 patients in the control group， including 70 males and 34 females， with an average age of 61.97±9.82 years old. The patients in the intervention group were treated with community integrated management mode， the patients in the control group were treated with community general conventional therapy only， and the life quality of the patients of the two groups was observed. Results： There was no significant difference in baseline indicators between the two groups （P > 0.05）. After 6 months of intervention， the scores of neurological function recovery， negative emotions after stroke， daily viability and quality of life in the intervention group were better than those in the control group （P < 0.05）. Meanwhile， blood pressure， fasting blood sugar， glycosylated hemoglobin， total cholesterol and low density lipoprotein cholesterol were also significantly improved compared with the control group （P < 0.05）. Conclusion： Community integrated management mode can significantly improve the life quality of stroke patients.

KEY WORDS cerebral stroke； quality of life； community； integrated management

腦卒中排在中國居民死亡的第2位，具有高發病率、高死亡率和高致殘率的特點，對人們的身心健康產生了嚴重的影響，給患者及其家庭帶來了沉重的經濟負擔和精神壓力[1-2]。完善的社區服務、良好的社會支持、科學的生存方式可減少腦卒中的復發[3]。本研究旨在探討社區綜合管理模式對腦卒中患者生存質量的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選自在2015年5月1日至2016年8月31日來上海市靜安區天目西路街道社區衛生服務中心就診的腦卒中患者208名。入選標準：（1）符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準[4]；（2）首次發生腦出血或腦梗死，非急性期患者；（3）生命體征穩定，無意識障礙；（4）自愿參與研究，簽署知情同意書；（5）能堅持接受隨訪1年以上。排除標準：（1）有嚴重腦出血、腦外傷、惡性腫瘤、傳染性疾病以及嚴重肝、腎功能異常者；（2）有認知或精神障礙者；（3）有語言和視聽功能障礙者。

對208例腦卒中患者對象用投擲硬幣法進行隨機分組。每組有患者104例。兩組基本情況差異無統計學意義，（P>0.05，表1）。

1.2 研究方法

干預組由家庭醫生、社區護士、康復醫師、中醫醫師和公衛醫師組成的綜合管理團隊，按照制定的腦卒中管理方案對研究對象開展為期6個月的綜合管理。具體干預內容包括：（1）設立腦卒中服務窗口，由家庭醫生提供醫療、隨訪、轉診預約、風險監測和評估、以及干預方案制定等服務；（2）由康復醫師針對患者情況提供合適的康復治療服務，為患者的主要照顧者（家屬）提供在家中開展輔助康復的技術指導，指導照顧者改進有助于患者康復的居家環境、設備、裝置等；（3）中醫師根據不同體質的患者制定相應的飲食和運動方案，提供穴位和經絡保健服務等；（4）公衛醫師定期組織健康教育宣傳和培訓活動，建立患者和照顧者的健康知識宣教交流群體，活動內容包括材料發放、小組微信交流及榜樣教育、患者照顧者小組交流、讓患者參加上海第十人民醫院舉辦的每月健康宣教大講堂和腦卒中防治公眾微信號“十院腦卒中防治俱樂部”等活動；（5）由獲得國家二級心理咨詢師資質的社區醫生為腦卒中患者及其家庭照顧者提供心理咨詢支持服務。對照組實施社區全科（內科）常規治療。

1.3 評定指標和標準

1.3.1 神經功能恢復情況

神經功能恢復采用改良Rankin量表（MRS）進行評分，評分范圍為0～6分[6]。0分為完全沒有癥狀；1分為有癥狀，但未見明顯殘障；2分為輕度殘障，不能完成所有以前能從事的活動，但能處理個人事務而不需幫助；3分為中度殘障，需要一些協助，但行走不需要協助；4分為重度殘障，離開他人協助不能行走，以及不能照顧自己的身體需要；5分嚴重殘障，臥床不起、大小便失禁、須持續護理和照顧；6分為死亡。

1.3.2 腦卒中后負面情緒

負面情緒包括焦慮和抑郁[7]，分別用SAS和SDS量表來評分[8]。SAS量表共有20個項目，總分再乘以1.25以后就得到標準分。SAS總分低于50分者為正常；50～60者為輕度焦慮，61～70者是中度焦慮，70以上者是重度焦慮。SDS量表共有20個項目，總分再乘以1.25以后就得到標準分。SDS標準分的分界值為53分，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。

1.3.3 日常生存能力

日常生存能力采用改良Barthel指數（MBI）進行評分[9]。MBI共有10項內容，總分100分，0～20分為極嚴重功能障礙，25～45分為嚴重功能障礙，50～70分為中度功能缺陷，75～95分為輕度功能缺陷，100分為日常生存能力能自理。

1.3.4 生存質量

生存質量采用腦卒中患者生存質量專用量表（SSQOL）進行評分[10]，包括精力、語言等12個因子，49個條目，每個條目采取5級評分制。最終通過公式轉換獲得12個領域的分數，分數越高，生存質量越好。

1.3.5 腦卒中危險因素評定

通過腦卒中危險因素篩查確定腦卒中高危因素[11]，采集患者身高（cm）、體重（kg）、吸煙、運動等信息，計算體重指數（BMI），測量患者的收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP），采集外周血測量空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者干預前后生存質量評分比較

干預前兩組患者的MRS評分、SAS和SDS評分、MBI指數、SS-QOL評分差異無統計學意義（P>0.05）。干預后干預組患者的MRS評分、SAS和SDS評分、MBI指數、SS-QOL評分均比干預前有明顯改善（P<0.05），對照組MRS評分、MBI指數、SS-QOL評分比干預前有明顯改善（P<0.05），SAS和SDS評分與干預前的差異無統計學意義（P>0.05）；干預組MRS評分、MBI指數、SS-QOL評分改善比對照組更為明顯（P<0.05，表2）。

2.2 兩組患者干預前后腦卒中危險因素的比較

兩組患者基線的危險因素比較差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，干預組的血壓、FPG、HbA1c、TC、TG、LDL-c水平和缺乏體育鍛煉比例均較干預前明顯下降（P<0.05），對照組的血壓和TC水平比干預前有明顯下降（P<0.05）；但干預組TC的下降程度優于對照組（P<0.05）。而兩組患者干預前后的BMI和吸煙情況差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

腦卒中是一種急性腦血管疾病，后期恢復慢，病程長，是單病種致殘率較高的疾病。中國腦血管病防治指南（2010版）指出，我國每年新發腦卒中約200萬人，每年約150萬人死于腦血管病，無論是城市或農村，近年腦血管病在全死因順位中都呈現明顯前移的趨勢[10]。

通過6個月內的3次隨訪發現，急性腦卒中患者的生存質量較正常人群普遍降低[11]。既往的研究發現，除一般健康宣教及藥物治療外，良好的社會支持、應對方式、康復護理干預等手段均會對腦卒中患者的生存質量帶來益處[12]。特別是在腦卒中患者伴抑郁狀態下，個性化的心理干預可顯著提高生存質量[13]。隨著現代醫學的發展和醫學模式的轉變，生存質量已成為評價慢性病患者康復治療效果的客觀依據[14]。

生存質量作為一種軀體功能、心理狀況和社會適應能力方面的指標，能夠全面反應人體的健康水平。本研究通過以家庭醫生為主體，由康復醫師、社區護士、中醫醫師、公衛醫師等共同組成的腦卒中社區防治服務團隊為患者提供包括腦卒中風險篩查及評估、個性化干預方案制定、多項危險因素監測、腦卒中防治知識教育、康復治療、中醫經絡刺激、心理咨詢、心理疏導、微信講堂、群體交流等服務。通過綜合管理，干預組的神經功能恢復評分、卒中后負面情緒（包括焦慮和抑郁評分）、日常生存能力評分以及生存質量評分均顯著優于對照組，說明綜合管理有利于提高腦卒中患者的生存質量，促進運動功能的恢復，恢復自理能力，加強心理調適，改善負面情緒；同時有效控制了腦卒中的相關危險因素，如血壓、血糖、血脂等。體重指數和吸煙情況改善不明顯，可能與患者長期的生存習慣有關，需要更長的管理時間去指導。

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