益氣健脾化痰方治療頸脊髓損傷咳嗽諸癥臨床研究*

程先寬，孫迎春

中國(guó)康復(fù)研究中心(首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院)(北京 100068)

頸脊髓損傷 (Cervical spine cord injury，CSCI)又稱高位脊髓損傷、高位截癱，可造成四肢癱，導(dǎo)致排痰功能障礙、痰液潴留是肺功能不全及肺部感染等并發(fā)癥的主要病理生理過(guò)程，脊髓功能及植物神經(jīng)功能變化可導(dǎo)致患者呼吸動(dòng)力減弱及呼吸道分泌物增加，如不采取有效措施預(yù)防，常導(dǎo)致呼吸道分泌物的漸進(jìn)性蓄積[1]。呼吸道分泌物蓄積又可刺激呼吸道分泌增多、氣道阻力增大，惡化患者呼吸功能。由于呼吸肌功能活動(dòng)受影響，通氣量及排痰能力下降，呼吸道分泌物不易排出，造成不同程度的呼吸道梗阻，進(jìn)而增加了患者的肺功能障礙，易導(dǎo)致呼吸道感染、肺實(shí)質(zhì)炎癥等并發(fā)癥，而產(chǎn)生呼吸困難，甚至造成窒息、危及生命，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和健康[2-4]。

頸脊髓損傷可見(jiàn)患者四肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，肌肉痿廢，二便障礙，咳嗽、咳痰、氣短等臨床癥狀，從臟腑論治頸脊髓損傷主要與肺、脾、腎等臟腑有關(guān)，肺主氣、司呼吸，肺氣不足、腎不納氣則出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘等，脾主四肢肌肉，頸脊髓損傷輔助呼吸肌群神經(jīng)支配失用，出現(xiàn)肌肉萎縮、無(wú)力，隨著病情演變，肺、脾相互影響，頸脊髓損傷患者痰多、咳嗽、少氣等表現(xiàn)日益加重，因此，從痰論治，以“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”為據(jù)，從肺、脾入手，觀察益氣健脾化痰方藥對(duì)頸脊髓損傷患者咳嗽、咳痰、氣短之臨床療效。

資料和方法

1 一般資料 本臨床試驗(yàn)方案通過(guò)中國(guó)康復(fù)研究中心倫理委員會(huì)審核通過(guò)。本病例選自2012年4月至2016年4月于中國(guó)康復(fù)研究中心住院頸脊髓損傷肺脾氣虛證患者67例，隨機(jī)分入治療組和對(duì)照組。治療組：34例，其中男26例，女8例；年齡(44.46±12.55)歲。對(duì)照組：33例，其中男25例，女8例；年齡(44.12±17.40)歲，兩組入選的病例年齡、性別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：外傷性頸3-7 脊髓損傷患者，診斷符合美國(guó)脊柱損傷學(xué)會(huì)2010年標(biāo)準(zhǔn)，由臨床康復(fù)醫(yī)師確診；病情穩(wěn)定，開始輪椅活動(dòng)和/或康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間大于2個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心、肺等重要臟器疾患；合并血?dú)庑亍⑺㈦娊赓|(zhì)、酸堿平衡紊亂；既往有肺臟、胸廓疾患，如哮喘、阻塞性肺病、脊柱及胸廓畸形。

2 治療方法 兩組患者均進(jìn)行常規(guī)藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練等，治療組加用益氣健脾化痰一方治療，即黨參、炙黃芪各15 g，醋五味子、炙甘草各9 g，炒白術(shù)、茯苓各12 g，陳皮、法半夏各10 g，機(jī)械煎藥，每服藥煎藥200 ml，每次100 ml，早、晚飯后1 h口服。30 d為1個(gè)療程，兩組均治療2個(gè)療程，持續(xù)2個(gè)月。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 咳嗽次數(shù)、咳痰性質(zhì)、咳痰量、氣短，主要由陪護(hù)及患者本人觀察記錄，治療前、治療結(jié)束后詳細(xì)觀察并記錄患者咳嗽、咳痰、痰液性質(zhì)、氣短等情況，并進(jìn)行量化評(píng)分[5-6]，需要叩背次數(shù)由陪護(hù)記錄。咳嗽癥狀積分：0分：無(wú)咳嗽；1分：間斷咳嗽、不影響正常生活和工作；2分：介于輕度及重度咳嗽之間；3分：晝夜咳嗽頻繁 ，影響工作和睡眠。

痰液性質(zhì)評(píng)分：0分：無(wú)痰；1分：稀薄、白色；2分：黏稠、白色；3分。咳痰難易程度評(píng)分：0分：無(wú)痰；1分為易咳出；2分為難咳出；3分為難以咳出。氣短、氣急癥狀分級(jí)評(píng)分：Ⅰ(0分)：無(wú)氣短氣急；Ⅱ(1分)：稍感氣短、氣急；Ⅲ(2分)：輕度氣短、氣急；Ⅳ(3分)：明顯氣短、氣急；Ⅴ(4分)：嚴(yán)重氣短、氣急、不能耐受。呼吸道感染發(fā)生率：觀察兩組患者呼吸道感染發(fā)生情況。胸部X線或CT：治療前及療程后進(jìn)行檢查。

結(jié) 果

1 兩組評(píng)分情況比較 益氣健脾化痰治療可以減少患者咳嗽積分、改善痰液性質(zhì)、改善患者氣短等不適，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后咳嗽、痰液性質(zhì)、氣短評(píng)分比較(分)

2 治療前后咳嗽諸癥表現(xiàn)情況 治療對(duì)患者咳嗽次數(shù)、咳痰量影響不大，可能與現(xiàn)代康復(fù)主張患者主動(dòng)進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練促進(jìn)排痰，改善呼吸功能有關(guān)，但還是可以減少叩背次數(shù)。頸脊髓損傷患者現(xiàn)代康復(fù)主張通過(guò)主動(dòng)咳嗽、呼吸訓(xùn)練改善患者呼吸功能，促進(jìn)排痰，而且大多咳嗽氣短、痰液不易排出時(shí)，患者需要借助陪護(hù)人員叩背，輔助以促痰液排出，改善咳嗽、氣短等不適，配合中藥治療后，隨著痰量的減少、痰液容易排除、咳嗽氣短得到改善，可以明顯減少需要輔助叩背次數(shù)。見(jiàn)表2。

表2 兩組咳嗽次數(shù)、咳痰量、叩背次數(shù)比較

討 論

中醫(yī)古籍關(guān)于脊髓損傷只能從一些散在的描述中見(jiàn)到有關(guān)病因病機(jī)和癥狀，如《靈樞·寒熱病》云:“身有所傷，血出多……若有所墮墜，四肢懈惰不收，名為體惰”，其描述類似脊髓損傷表現(xiàn)。Jackson等[7]報(bào)道，頸部脊髓損傷患者呼吸功能明顯降低。頸脊髓損傷患者通過(guò)呼吸功能訓(xùn)練，可提高呼吸效率,改善肺功能，肺活量較前增加[8-10]。因此，加強(qiáng)頸髓損傷患者咳嗽排痰及呼吸功能的康復(fù)訓(xùn)練及治療，勢(shì)在必行。

《素問(wèn)·五藏生成》說(shuō)：“諸氣者，皆屬于肺”。肺主氣司呼吸，肺主呼吸之氣，氣是人體賴以維持生命活動(dòng)的最基本物質(zhì)，人身之氣均由肺所主。肺主呼吸，調(diào)節(jié)氣的出入和升降。肺主氣主要取決于肺司呼吸的功能。肺的呼吸勻調(diào)通暢是氣生成和氣機(jī)調(diào)暢的根本條件。肺司呼吸的功能能夠正常則肺主一身之氣的功能正常，全身各臟腑經(jīng)絡(luò)之氣旺盛，氣的升降出入運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)通暢，全身生命活動(dòng)正常。反之，肺主氣的功能失常，必然影響宗氣乃至全身臟腑經(jīng)絡(luò)之氣的生成，以及全身之氣的升降出入運(yùn)動(dòng)，表現(xiàn)為少氣不足以息、生怯氣低、肢倦乏力等氣虛證候。肺主通調(diào)水道，肺具有疏通和調(diào)節(jié)水液運(yùn)行的功能，從而推動(dòng)水液的疏布和排泄，《血證論》：“肺為水之上源”。將中醫(yī)理論運(yùn)用疾病治療，臨床中不乏以其為據(jù)治療脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱[11]。肺氣行水功能失常，導(dǎo)致脾轉(zhuǎn)輸?shù)椒蔚乃翰荒苷２忌ⅲ鄱鵀樘碉嬎疂瘢凰嬏N(yùn)積肺中，阻塞氣道，則影響氣體交換，一般都有咳喘痰多的表現(xiàn)，甚則不能平臥。脾主運(yùn)化水液、水濕，脾居中焦，在人體水液代謝中起著重要的樞紐作用。脾運(yùn)化水液的功能失常，必然會(huì)導(dǎo)致水液在體內(nèi)停滯，從而產(chǎn)生水濕、痰飲等病理產(chǎn)物，亦即“脾為生痰之源”。脾在體合肉，主四肢，《素問(wèn)·痿論》說(shuō):“脾主身之肌肉”。脾胃的運(yùn)化功能失常，水谷精微及津液的生成和轉(zhuǎn)輸障礙，肌肉得不到水谷精微及津液的營(yíng)養(yǎng)和滋潤(rùn)，必致瘦削，軟弱無(wú)力，甚至痿廢不用，因此從脾胃論治脊髓損傷亦屢有報(bào)道[12]。本研究基于中醫(yī)“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”理論，針對(duì)頸脊髓損傷患者出現(xiàn)四肢痿廢、咳嗽、咳痰、氣短等表現(xiàn)，從肺、脾入手，進(jìn)行益氣健脾化痰方藥治療，一方面促進(jìn)患者排痰，減輕患者咳嗽、氣短等不適，改善肺通氣功能，提高康復(fù)療效；另一方面配合康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)呼吸肌力量恢復(fù)，防治四肢痿廢、不用。采用六君子湯加以黃芪、五味子應(yīng)用治療，方中黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、陳皮、半夏等六君子湯功專益氣健脾化痰，用于氣虛生濕，脾虛生痰者，最為相宜。其中，黨參、白術(shù)、茯苓、甘草即四君子湯，是補(bǔ)氣的基本方劑，治療氣虛諸證。黨參甘溫，益氣補(bǔ)虛，合以炙甘草，加強(qiáng)甘溫益氣補(bǔ)中之效，配以茯苓、白術(shù)，健脾和胃。白術(shù)苦甘溫，健脾燥濕，茯苓甘淡平，滲濕健脾。苓、術(shù)健脾祛濕，順其脾喜燥惡濕的生理特點(diǎn)，則中焦運(yùn)化復(fù)常。脾運(yùn)健則化源足，化源足則氣得補(bǔ)。陳皮、半夏，理氣和胃化痰，既消且補(bǔ)，屬于通補(bǔ)之劑。輔以黃芪入肺、脾經(jīng)，補(bǔ)益元?dú)猓瑸檠a(bǔ)益脾氣之良藥，與黨參合用，藥力更強(qiáng)，增強(qiáng)益氣健脾功效。黃芪入肺脾二經(jīng)，既補(bǔ)脾氣，又益肺氣。佐以五味子斂肺氣，兼有一定的補(bǔ)氣作用。諸藥合用，可以起到較好的益氣、化痰功效，改善頸脊髓損傷患者咳嗽、咳痰、氣短等不適，標(biāo)本同治。