“宣肺清熱，化瘀通絡”法治療小兒肺炎支原體肺炎風熱閉肺證患者266例療效分析*

韓耀巍，李新民，杜洪喆，蔡新超，李煥敏，孫 丹，黃爭光

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193；2.天津中醫藥大學，天津 301617）

肺炎支原體肺炎（MMP），是由肺炎支原體（MP）引起的常見的社區獲得性肺炎之一，小兒社區獲得性肺炎中10%～40%由MP感染所致[1-2]。近年，MPP感染的發病率、重癥或難治性MPP有逐年增加的趨勢[3-6]。MP在全球范圍具有人群普遍易感性，3～7 a即可出現一次區域性流行，且近年來發病呈低齡化趨勢[7-10]。西醫學主要采取抗感染治療，但是小兒免疫系統及腸道菌群尚未健全，抗生素的大量、長期使用會引起腸道菌群失調，抗生素耐藥性的產生及相應的不良反應也常常成為兒科用藥的憂慮。在疾病診治過程中，李新民教授根據其臨床經驗提出“宣肺清熱、化瘀通絡”法，采用中西藥聯合治療小兒MMP，取得了較好療效。現報道如下。

1 臨床資料

研究的入選病例來源于2015年1月——2017年12月天津中醫藥大學第一附屬醫院兒科病房病例，診斷為MP感染證屬風熱閉肺證的513例患兒。

2 診斷標準

2.1 西醫診斷標準 參照《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識》（2015）、《諸福棠實用兒科學》（第 8版）制定[11-12]。

1）臨床表現：本病起病可急可緩，以發熱和咳嗽為主要表現，中高度發熱多見，也可低熱或無熱。病初大多呈陣發性干咳，少數有黏痰，咳嗽會逐漸加劇，個別患兒可出現百日咳樣痙咳，病程可持續2周甚至更長。

2）胸部X線改變可表現為以下4種類型：①與小葉性肺炎相似的點狀或小斑片狀浸潤影；②與病毒性肺炎類似的間質性改變；③與細菌性肺炎相似的節段性或大葉性實質浸潤影；④單純的肺門淋巴結腫大型。嬰幼兒多表現為間質病變或散在斑片狀陰影，年長兒則以肺實變及胸腔積液多見。胸部計算機斷層攝影（CT）可表現為結節狀或小斑片狀影、磨玻璃影、支氣管壁增厚、馬賽克征、樹芽征、支氣管充氣征、支氣管擴張、淋巴結大、胸腔積液等，部分可表現為壞死性肺炎。

3）病原學診斷包括分離培養、血清學診斷和核酸診斷幾個方面：①因MP常規培養需10～14 d甚至更長時間，對早期診斷的意義不大。②應用明膠顆粒凝集試驗（PA）檢測血清免疫球蛋白M（IgM）和免疫球蛋白G（IgG）混合抗體，是目前臨床上最常用的方法，一般在感染發病后的4～5 d至1周方可檢出。單次MP抗體滴度≥1∶160可作為診斷MP近期感染或急性感染的參考；應用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）也可分別檢測IgM、IgG，單次測定MP-IgM陽性對診斷MP近期感染有價值。確診MP感染均需要恢復期和急性期MP抗體滴度至少4倍的增高或減低。③核酸診斷特異性強、敏感快速，可用于早期診斷，但要注意與MP感染后的攜帶狀態相區別。

4）診斷依據：根據臨床表現和（或）影像學改變，結合MP病原學檢查，即可診斷。

2.2 中醫診斷標準 參照國家中醫藥管理局“十一五”重點專科肺炎喘嗽診療方案及國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》制定的肺炎喘嗽病及其證型的診斷標準[13]。其相關證型診斷標準如下：1）風熱閉肺證：發熱惡風，微有汗出，口渴欲飲，咳嗽，痰稠色黃，呼吸急促，咽紅。舌尖紅，苔薄黃，脈浮數。2）痰熱閉肺證：壯熱煩躁，喉間痰鳴，痰稠色黃，氣促喘憋，鼻翼煽動，或口唇青紫。舌質紅，苔黃膩，脈滑數。3）毒熱閉肺證：高熱持續，咳嗽劇烈，氣急鼻煽，甚至喘憋，涕淚懼無，鼻孔干燥如煙煤，面赤唇紅，煩躁口渴，溲赤便秘。舌紅而干，舌苔黃膩，脈滑數。

2.3 病例納入標準 1）符合上述兒童肺炎支原體肺炎西醫診斷標準及肺炎喘嗽及證候診斷標準者。2）年齡≤14歲者。

2.4 病例排除標準 1）合并肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等。2）伴有原發性心血管、肝、腎及造血系統和精神神經系統疾病者。3）年齡＞14 歲者。

3 研究方法

3.1 治療方法 采用回顧性隊列研究方法，將收集的513例病例分為對照組與治療組。兩組病例均采用中西醫結合治療。西藥參考中華醫學會兒科分會呼吸學組發布的《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識（2015年版）》[11]，阿奇霉素用法：10 mg/（kg·d），每日1次，輕癥3 d為1個療程，重癥可連用5～7 d，4 d后可重復第2個療程，同時配合中藥湯劑治療。

入組病例均為風熱閉肺證，對照組247例，為傳統銀翹散合麻杏石甘湯加減，在疾病發展過程中，證型轉化為痰熱閉肺證者用麻杏石甘湯合葶藶丸加減，轉化為毒熱閉肺證者用黃連解毒湯合三拗湯加減治療；治療組266例，應用以“宣肺清熱、化瘀通絡”為法組方的清宣通絡方加減治療。

清宣通絡方的藥物組成：麻黃3～6 g，杏仁6～10 g，生石膏 15～25 g，金銀花 10 g，連翹 10 g，郁金 10 g，白僵蠶 10 g，柴胡 10 g，葛根 10 g，甘草 6 g。

傳統銀翹散合麻杏石甘湯組成：麻黃3～6 g，杏仁 6～10 g，生石膏 15～25 g，金銀花 10 g，連翹 10 g，淡豆豉 10 g，炒梔子 6～10 g，牛蒡子 10 g，荊芥穗10 g，蘆根 10～15 g，甘草 6 g。

疾病發展過程中，證型轉化為痰熱閉肺證者加蘇子、葶藶子、白茅根、瓜蔞；轉化為毒熱閉肺證者加前胡、黃芩、黃連、梔子。

3.2 療效評價標準

3.2.1 療效判定標準 參照國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準》[13]。痊愈：癥狀消失，體溫正常，肺部啰音消失，X線檢查肺部病灶吸收，實驗室檢查恢復正常。有效：癥狀減輕，肺部啰音減少，X線檢查肺部病灶未完全吸收。無效：癥狀及體癥均無明顯改善甚或惡化。有效率=（痊愈例數+有效例數）/總例數。

3.2.2 退熱標準 完全退熱時間［服藥后體溫恢復正常（≤37.2℃）并持續24 h以上所需時間]。

3.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件處理，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用率表示，組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

4 結果

4.1 人口學及基線資料情況 兩組患兒人口學及基線資料情況如下，差異無統計學意義。見表1。

表1 人口學及基線資料情況表Tab.1 Demographic and baseline information table

4.2 臨床有效率、住院病程及完全退熱時間的比較 治療組臨床有效率高于對照組，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療組在縮短住院病程及完全退熱時間上均優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05或 P＜0.01）。見表 2-表 4。

表2 兩組患兒臨床有效率的比較Tab.2 Comparison of the clinical efficiency of children between two groups

表3 兩組患兒的住院病程的比較（x±s）Tab.3 Comparison of the duration of hospitalization of children between two groups（x±s）d

表4 兩組患兒的退熱時間的比較（x±s）Tab.4 Comparison of the antifebrile time of children between two groups（x±s）d

5 討論

MP的病原體大小介于細菌和病毒之間，已知能在無生命的人工培養基上生長繁殖的病原微生物，由于缺乏細胞壁，因而對作用于細胞壁的抗生素天然耐藥[14-17]。對于兒童MP感染首選大環內脂類抗生素[11，16]，但大環內脂類抗生素對胃腸道刺激比較明顯，有肝損害、過敏等不良反應。國內臨床應用較多的大環內脂類有紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素，其中以阿奇霉素為首選。而隨著大環內脂類藥物在小兒呼吸系統疾病的廣泛應用，其耐藥問題日益嚴重[18-22]。有研究顯示，在2010年至2011年北京的調查中，發現MP耐藥株感染率高達98%[23]。

李新民教授在長期的臨床過程中發現，MPP患兒存在病初肺熱郁閉顯著和瘀血阻絡貫穿始終這兩大特點。MPP患兒容易出現高熱，退熱時間較長，且在中醫證候上，以風熱閉肺證、痰熱閉肺證、毒熱閉肺證出現較多。考慮小兒肺常不足，易感外邪，肺主氣、司呼吸，主宣發、肅降，一旦受累，則氣機運行失常，宣發肅降功能失調，肺氣郁閉，加之小兒臟腑嬌嫩，傳變迅速，外邪易入里化熱，熱邪熏蒸，煉液成痰，阻于氣道，肅降無權，加重肺氣閉阻，表現為呼吸不暢，喘息。熱盛則肺氣郁閉，肺氣郁閉則熱不得宣透，熱閉交結，互為因果。

MMP患兒住院病程較長，且常規治療退熱時間也偏長。中醫考慮其熱勢重，肺氣郁閉，易生熱痰，耗傷肺陰，肺絡痹阻，肺朝百脈、主治節之功能受阻，氣血運行不暢，血停脈中，凝而成瘀，痰瘀交阻，故而病程相對較長。正如《血證論·咳嗽》所載：“痰血癥作咳，其證咳逆倚息，而不能臥，與水飲沖肺之證相似，蓋人身氣道，不可有壅滯，內有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳”。再者，熱邪內蘊，又易煉血成瘀，瘀阻肺絡，從而導致MPP患兒的病情遷延難愈。經絡為人體運行氣血的通道，清代葉天士言：“凡人臟腑之外，必有脈絡拘拌，絡中乃聚血之地。”提出五臟六腑之絡脈。然絡脈較經脈細小，容易受邪侵襲而致郁閉成瘀，故而容易出現早期的瘀血阻絡，而另一方面由于絡脈眾多，有較強的承受能力，從而往往出現瘀血阻絡貫穿疾病始終的情況。肺熱郁閉與瘀血阻絡往往互為因果，互相膠結，從而產生相應的癥狀。人體感觸邪氣則侵襲肺衛，侵襲肺絡，則肺衛郁閉，氣機不暢，而氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀。痰熱熾盛或因熱久不退，熱灼津液，而致血液黏稠，致瘀阻肺絡，則發為高熱、咳嗽、氣促、痰壅等小兒支原體肺炎常見癥狀。

針對以上病理特點，李新民教授采用“宣肺清熱、化瘀通絡”之法，創立了清宣通絡方，該方在常規銀翹散與麻杏石甘湯主方的基礎上，加入柴葛解肌湯君藥柴胡、葛根，以舒暢氣機、外透郁熱，兩藥合用，可疏解少陽、陽明二經之邪熱，從而增宣肺開閉功效。并且加入郁金、白僵蠶兩藥，郁金活血化瘀，白僵蠶通絡以熄風化痰，兩者合用，則增強了化瘀通絡的作用。此法所立之方，可宣暢氣機，開達肺閉，活血化瘀，通經疏絡之功效，相較傳統教材及臨床所應用之銀翹散合麻杏石甘湯之疏風清熱、宣肺開閉功效，本方更長于解肌退熱，化瘀通絡，針對MMP患兒所常見的瘀血阻絡之證，具有更好的療效，能夠達到治其根本的作用。通過臨床觀察，采用該法治療的有效率（96.36%）高于對照組（90.23%），雖然差異沒有統計學意義，但是仍然提示筆者該法可能更優。研究發現該法能起到明顯提高退熱療效（治療組的退熱時間明顯短于對照組，P＜0.01），并縮短住院治療時間（治療組明顯優于對照組，P＜0.05）的作用，且臨床觀察中未發現明顯的毒副作用，值得進一步的研究應用。