老年高血壓患者心率變異性與動脈硬化的相關性研究

姜蘇蓉,盧妙,王森,洪牮

(南京醫科大學第一附屬醫院老年心血管科,南京 210029)

原發性高血壓(EH)是以動脈收縮壓(SBP)和(或) 舒張壓(DBP)升高，常伴有心、腦、腎和視網膜等器官病變為特征的全身性疾病，其中超過半數為老年高血壓患者。與血壓增高密切相關的心腦血管并發癥，是致殘、致死的重要因素。與較年輕患者相比，老年高血壓患者發生心腦血管并發癥的危險性更高，因此，對老年高血壓的診療愈來愈引起人們的重視[1-2]。

高血壓的本質是血管結構與功能的異常，非侵入性方法檢測肱踝脈搏波傳導速度(baPWV)是評估動脈彈性和僵硬度、評價早期血管病變的重要方法[3]。baPWV為心臟收縮將血射入主動脈時產生的脈搏波在動脈壁的傳導速度，其增大表示動脈僵硬度增加、彈性減退。多項前瞻性研究已證實：baPWV是預測高血壓患者心血管事件發生的獨立危險因子，還可作為高血壓病長期治療的血壓控制指標[4-5]。

在高血壓的諸多致病因素中，現已證實自主神經系統在其發生發展和血壓調節中起到重要的作用[6]。心率變異性(HRV)是一項無創性心電監測方法，為反映機體自主神經系統功能狀態的重要指標[7]。但目前老年高血壓患者中心率變異性與早期血管病變的相關性目前還不十分清楚。本研究旨在對心臟自主神經功能障礙與老年高血壓動脈硬化的相關性進行探討，有助于臨床對老年高血壓患者病情的評估和預后判斷，早期對動脈硬化進行有效干預，減少靶器官損害。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2015年8月至2017年12月我院老年心血管科收治且確診為原發性高血壓的老年患者207例，其中男性147例，女性60例；年齡范圍60～94歲，年齡(76.86±14.35)歲。本研究經我院倫理委員會批準，患者及家屬同意并簽署知情同意書。

排除標準：①繼發性高血壓；②合并糖尿病、冠心病、腦卒中、心力哀竭、心律失常、多發性大動脈炎、主動脈夾層或相關動脈瘤、心包疾病、心臟瓣膜病等心腦血管疾病；③嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進、風濕性疾病、血液系統、自身免疫性疾病等系統性重大疾病；④精神障礙。

分組設計： 根據動脈硬化測量儀測量結果，將baPWV<1 400 cm/s患者53例作為正常組(S1)；1 400 m/s≤baPWV≤2 100 cm/s即高出正常值但增加小于正常值的50%，為輕度動脈硬化組(S2)，共77例；baPWV>2 100 cm/s即超過正常值的50%，為重度動脈硬化組(S3)，共77例。

1.2 方法

1.2.1 基線資料 所有病例均記錄年齡、性別、肝腎功能、空腹血糖、血脂、肌酐、尿酸等作為基線資料。

1.2.2 baPWV測定 采用全自動動脈硬化測量儀VP-1000測量系統(日本Colin公司)，將患者年齡、性別、身高等測量后輸入機器，檢查前患者休息15分鐘以上，隨后取去枕仰臥位，雙手手心向上置于身體兩側，將四肢血壓袖帶縛于上臂及下肢踝部，記錄脈搏波形，由專業人員采集數據，測量baPWV，最后取左右兩側baPWV的平均值為最終結果。

1.2.3 心率變異相關指標測定 使用美國DELMAR公司的Lifecard CF 24 h動態心電圖監測儀，檢查期間受檢者日常活動不變，連續監測24 h心電變化。檢查結束后按常規應用機檢與人工手檢剔除干擾及偽差，分析動態心電圖后，分析心率變異相關時域指標。HRV時域指標主要包括：5 min心搏R-R間期平均值的標準差(SDANN)、24 h正常的R-R間期總體標準差(SDNN)、24 h內每5分鐘時段正常R-R間期標準差的平均值(SDNN index)、兩個相鄰正常R-R間期差值的均方根(RMSSD)以及24 h內相鄰兩正常R-R間期差值大于50 ms的個數所占的百分數(PNN50)。

1.2.4 血壓相關指標測定 采用美國SPACELABS公司攜帶式無創動態血壓檢測設備對受檢者進行24 h動態血壓檢測。方法：將袖帶捆綁于受檢者左上臂，測量時間8∶00至次日8∶00。晝間每20分鐘測定1次，夜間每30分鐘測定1次，當收縮壓在70 mm Hg以下或在260 mm Hg以上，舒張壓在40 mm Hg以下或150 mm Hg以上時剔除數據，保證24 h動態血壓有效參數在90%以上。中心動脈壓測定：采用日本Omron Healthcare公司的Omron HEM-9000脈波測量儀，將多點壓力傳感探頭固定在手腕橈動脈處，探頭自動尋找最強的橈動脈搏動點，采集壓力波信號，通過橈動脈波形經數學函數轉換計算出中心動脈壓CAP。

2 結果

2.1 三組老年高血壓患者臨床資料的比較 共計207例老年高血壓患者，經組間分析知：三組間年齡差異有統計學意義(P<0.05)，隨動脈硬化程度的加重，年齡呈逐漸增加趨勢；而三組間性別、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、三酰甘油(TG)、尿素氮(Urea)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)等指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 三組老年高血壓患者血壓相關指標的比較 共計207例老年高血壓患者，經過組間分析統計可得出：三組間24 h平均收縮壓(24 h SBP)、脈壓(PP)、中心動脈壓(CAP)差異有統計學意義(P<0.05)，隨動脈硬化程度的加重，24 h SBP、CAP、PP均有升高趨勢。而三組間24 h平均舒張壓(24 h DBP)差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 三組老年高血壓患者心率變異相關指標的比較 共計207例老年高血壓患者，經過組間分析統計可得出： 三組間24 h正常的R-R間期總體標準差(SDNN)、5 min心搏R-R間期平均值的標準差(SDANN)、正常RR間期標準差的平均值(SDNNI)、兩個相鄰正常R-R間期差值的均方根(RMSSD)、24 h內相鄰兩正常R-R間期差值大于50 ms的個數所占的百分數(PNN50)差異有統計學意義(P<0.05)，隨動脈硬化程度的加重，上述指標呈逐漸降低趨勢。見表3。

表1 三組老年高血壓患者臨床資料的比較

注：FBG為空腹血糖，HbA1c為糖化血紅蛋白，TG為三酰甘油，TC為總膽固醇，HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇,Urea為尿素氮，Cr為肌酐，UA為尿酸；S1為正常組,S2為輕度動脈硬化組,S3為重度動脈硬化組；與S1組比較,aP<0.01;與S2組比較,bP<0.01

表2 三組老年高血壓患者血壓相關指標的比較

注：24 h SBP為24 h平均收縮壓，24 h DBP為24 h平均舒張壓，PP為脈壓，CAP為中心動脈壓；S1為正常組,S2 為輕度動脈硬化組,S3為重度動脈硬化組;與S1組比較，aP<0.05，bP<0.01;與S2組比較，cP<0.01

表3 三組老年高血壓患者心率變異指標的比較

注： SDNN為24 h正常的R-R間期總體標準差，SDANN為5 min心搏R-R間期平均值的標準差，SDNNI為正常RR間期標準差的平均值，RMSSD為兩個相鄰正常R-R間期差值的均方根，PNN50為24 h內相鄰兩正常R-R間期差值大于50 ms的個數所占的百分數，下表同；S1為正常組,S2為輕度動脈硬化組,S3為重度動脈硬化組；與S1組比較，aP<0.01;與S2組比較，bP<0.01

2.4 老年高血壓患者baPWV與心率變異指標的相關性分析 Pearson相關研究發現：老年高血壓患者baPWV與心率變異指標SDNN、SDANN、RMSSD呈顯著負相關(r=-0.365、-0.216、-0.164，P均<0.05)。見表4。

表4 老年高血壓患者肱踝脈搏波傳導速度與心率變異指標的相關性

3 討論

高血壓病是一種以血管病變為主的疾病，其本質是血管結構與功能的異常，2010年中國高血壓指南就已將動脈硬化列為高血壓患者靶器官損害的標志[8]。在動脈硬化早期，表現為動脈彈性及順應性減退、僵硬度增加，并常先于疾病臨床癥狀出現。動脈彈性減退是高血壓等危險因素對血管壁早期損害的綜合表現，在心血管事件鏈中，它是連接危險因素、基礎疾病與心血管疾病終點事件之間的重要環節[9]。在動脈彈性的檢測方法中， baPWV具有簡單方便、重復性高和患者依從性好等優點，是早期血管病變的特異性和敏感性指標，已成為心腦血管事件的獨立預測因子[10]。通過baPWV及時判斷動脈硬化程度，有利于早期篩選尚處于亞臨床動脈硬化狀態的患者，對老年高血壓患者治療方案的制訂以及預后評估有重要的指導意義。

本研究結果顯示：老年高血壓患者baPWV正常組(S1)、輕度動脈硬化組(S2)和重度動脈硬化組(S3)三組間年齡、24 h SBP、CAP、PP差異有統計學意義(P<0.05)。由于中心動脈直面心臟，中心動脈在解剖上是左心室和整個動脈系統互動的連接點，從病理生理學的角度看更能直接反映心臟及血管功能變化，因此，與肱動脈血壓相比，中心動脈壓較外周血壓是更重要的心血管危險預測因素[11]。本研究發現：隨動脈硬化程度的加重，年齡、24 h SBP、CAP、PP均有升高趨勢。表明隨著年齡增長，血管彈性組織也隨之發生退行性病變，隨著彈力纖維斷裂變性，膠原纖維增多，脈管系統逐漸變硬、管壁增厚，baPWV增加。當壓力波沿主動脈傳播時其速率明顯增加，致使24 h SBP及CAP升高，PP增加；而持續CAP增高、脈壓增加使彈力纖維的斷裂與退行性變速度加快，加重內膜損傷與內皮功能障礙，降低動脈順應性，促使動脈粥樣硬化呈進行性發展，增加baPWV，兩者形成惡性循環[2,12]。

HRV即心率快慢的差異性，是交感-副交感神經張力及其平衡的重要標志：調節副交感神經興奮使心率減慢，而調節交感神經興奮使心率加快，HRV是預測心血管疾病死亡的獨立危險因素[13]。HRV指標中：一般SDNN代表總體的心率變異程度，用于評價心臟自主神經系統總的調控情況；而SDANN和SDNNI主要反映交感神經的功能，交感神經活性增高時其數值降低；RMMSD和PNN50則為評價迷走神經功能的敏感指標，迷走神經活性降低時其數值降低[14]。觀察老年原發性高血壓患者的心率變異性，可有效衡量患者的自主神經功能，從而了解患者病情程度，同時通過分析心率變異性與動脈硬化的關系，有助于臨床病情評估和預后判斷。

本研究經過組間分析統計可得出：三組間SDNN、SDANN、SDNNI、RMSSD、PNN50差異有統計學意義(P<0.05)，隨動脈硬化程度的加重，上述指標呈逐漸降低趨勢；同時，Pearson相關研究發現：老年高血壓患者baPWV與心率變異指標SDNN、SDANN、RMSSD呈顯著負相關。已有研究表明，心臟自主神經功能紊亂與高血壓密切相關，副交感神經功能降低及交感神經活性的過度激活，存在于高血壓的發生發展中，也可以參與和促進高血壓靶器官損害的發生與發展[15-16]。考慮可能的原因為 ①交感神經系統激活后，影響了機體內分泌系統，導致激素分泌異常，如腎素增加、胰島素抵抗等，可刺激血管平滑肌細胞，加快脈管系統的功能及結構改變[17]；②交感神經活性的增加使多種膠原纖維增殖并刺激血管平滑肌，造成順應性下降，血管壁增厚，導致動脈僵硬度增加[18]；③交感神經激活后，心率增快，加強血流的波動性，使血流速度和方向均發生變化，血管內皮功能受損，促進動脈硬化進一步加重[19]。研究發現：高血壓伴靶器官損害者HRV明顯減低，可能考慮與交感神經活性增高和迷走神經活性下降有關[20]。與本文觀察到的結果一致，提示該類患者自主神經功能受損程度較重。因此定期檢測老年高血壓患者HRV，調節血壓達標并改善其自主神經功能，對防治靶器官損害有十分重要的意義。

隨著老齡化社會的到來，老年患者已成為高血壓的主要患病人群。我們所面臨的疾病負擔在不斷增加。如果能在臨床前期發現和干預血管病變，不僅可挽回患者的生命，還可節省大量的人力、物力和財力。本研究著重探討了心率變異與老年高血壓早期血管硬化之間的關系，以期做到對老年高血壓血管損害的早期發現與診斷，進而進行早期干預治療，改善預后，提高老年高血壓患者的生活質量。