不同頸椎后路單開門椎管擴大成形術治療多節段脊髓型頸椎病的臨床研究

余德濤，邢禎全，王雷，陳善堂，李文

(海南三亞市人民醫院脊柱關節外科，572000)

多節段脊髓型頸椎病在頸椎病中占10%～15%，頸椎管有效空間減少、壓迫或者對脊髓及伴行血管形成刺激，進而引起脊髓神經運動、感覺、反射及排便功能障礙等[1]。此病呈現出漸進性加重特點，且無特效治療藥物[2-3]。頸椎后路單開門椎管擴大成形術被認為是治療多節段脊髓型頸椎病的有效手段，以往手術主要采用絲線懸吊開門側椎板治療，術后可能引起頑固軸性癥狀、椎板再關門等并發癥[4]。微型鈦板在臨床應用有效解決了傳統單開門手術中存在的缺陷。本研究對不同頸椎后路單開門椎管擴大成形術治療多節段脊髓型頸椎病的效果進行研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年4月至2018年4月在我院接受手術治療的80例多節段脊髓型頸椎病患者。按照隨機數字表法將其分為對照組(40例)與研究組(40例)。對照組：男22例，女18例；年齡范圍35～60歲，年齡(48.7±3.3)歲；病程范圍2個月至6年，病程(2.0±0.9)年；病變節段：3個節段21例，4個節段10例，≥5個節段9例；臨床表現：頸部不適21例，四肢麻木12例，大小便功能障礙10例，胸腹部束帶感10例，行走時伴有踩棉花感15例，四肢腱反射異常26例。研究組：男20例，女20例；年齡范圍36～60歲，年齡(48.7±3.2)歲；病程范圍2個月至6年，病程(2.1±0.9)年；病變節段：3個節段20例，4個節段11例，≥5個節段9例；臨床表現：頸部不適20例，四肢麻木13例，大小便功能障礙11例，胸腹部束帶感9例，行走時伴有踩棉花感15例，四肢腱反射異常25例。所有患者均簽署知情同意書，本研究經我院倫理委員會審核通過。兩組臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)X線片可見合并退變性或發育性頸椎管狹窄，MRI可見脊髓多節段鉗夾狀受壓；(2)符合中國第二屆全國頸椎病專題座談會紀要中提出的多節段脊髓型頸椎病相關標準[5]；(3)四肢運動、感覺漸進性障礙或者括約肌漸進性功能障礙；(4)知曉本次研究且自愿參與。排除標準：頸椎不穩、頸椎病手術史、頸椎前凸消失、后凸畸形以及關節功能嚴重障礙以及伴有嚴重器質性病變患者。

1.3 方法 對照組：于C3—C7棘突基部打孔，并經棘突打孔引線，引線縫合至關節突后外側關節囊以及肌腱附著點，留置縫線，將椎板掀起后，打結縫線并固定椎板。研究組：掀起C3—C7椎板后，于C3、C5以及C7椎板上分別放置1塊開口式鈦板，順勢在掀起的椎板上卡入寬度8～12 mm的微型鈦板開口端，之后回放鈦板，使鈦板另一端突起部頂著開門側關節突內緣，以手對抗棘突，于椎板中央部位相對水平部位開孔，將6 mm螺釘擰入，于關節突中部外斜15o、平行于關節面上斜30o左右部位擰入螺釘(長度8 mm)。

兩組術后均常規治療，術后1周保持絕對臥床，頸圍支具保護8周。

1.4 觀察指標 記錄兩組手術時間、術中出血量及術后引流量；記錄術后并發癥情況；術后隨訪12個月，以視覺模擬評分(VAS)[6]、日本骨科協會評估治療分數(JOA)[7]記錄兩組疼痛情況、脊髓功能改善情況，并對頸椎曲度進行記錄。VAS評分：0～10分，代表無痛—劇烈疼痛，患者依據自身頸部疼痛情況進行評價；JOA評分：量表包含運動(0～8分)、感覺(0～6分)、膀胱功能(0～3分)，滿分17分，分數越高則脊髓功能恢復越好。頸椎曲度以X線片顯示，表示為C2與C7椎體后壁切線夾角。

1.5 療效判定 依據JOA評分改善率公式{[(術后評分-術前評分)/(17-術前評分)]×100%}計算治療效果。治愈：改善率100%；顯效：改善率>60%～<100%；有效：25%～60%；無效：<25%[8]。

2 結果

2.1 治療效果比較 對照組治療總有效率為92.50%，研究組治療總有效率為95.00%，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較[例(%)]

注：兩組總有效率比較，χ2=0.213,P=0.644

2.2 手術時間、術中出血量、術后引流量比較 見表2。

表2 兩組手術時間、術中出血量及術后引流量比較

2.3 術后并發癥發生情況比較 對照組術后1例三角肌癱瘓，經治療4個月后康復；2例頸項頑固性疼痛，于3個月后癥狀緩解；2例術后出現四肢無力、麻木加重，給予激素、脫水治療后恢復，并發癥發生率為12.50%，研究組術后未見并發癥，兩組差異有統計學意義(χ2=5.333,P=0.021)。

2.4 VAS評分、JOA評分及頸椎曲度比較 術后隨訪12個月，研究組頸部VAS評分明顯低于對照組，頸椎曲度顯著大于對照組，兩組差異有統計學意義(P<0.05),兩組JOA評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組VAS評分、JOA評分及頸椎曲度比較

注：VAS為視覺模擬評分法，JOA為日本骨科協會評估治療分數

3 討論

近年來，臨床對頸椎后路減壓術進行了大量的探究。后路減壓術主要包括單純椎板切除術、椎管擴大成形術，而隨著不同術式的廣泛應用，人們發現前者存在術后頸椎穩定性下降、蛛網膜炎、椎管再狹窄以及后凸畸形等并發癥，而椎板成形術可有效避免上述并發癥[9-10]，且近期、遠期療效理想。

部分患者術后可能出現軸性癥狀，影響手術效果[11-12]。關于其確切的機制尚不清楚，然而臨床已知軸性癥狀的發生與頸椎穩定性差、后方韌帶復合體損傷、關節囊及周圍軟組織破壞以及術后頸椎外圍長期佩戴引起的肌肉萎縮、軟組織粘連等有關。絲線懸吊椎板為傳統固定椎板的方法，通過將椎板縫合在關節囊等軟組織處，穩定性較差，極易產生松動進而導致術后頸椎弧度部分消失以及軸性疼痛等。本研究中對照組術后2例患者頸項頑固性疼痛，2例四肢無力、麻木加重。微型鈦板固定椎板術與傳統絲線懸吊椎板術比較，該術式能夠達到即刻穩定效果，可有效預防術后開門角度部分丟失；此外，手術無需縫合，減少對關節囊的干擾，頸部肌肉康復訓練時間早，有助于門軸側骨性愈合，研究組術后未見并發癥證實了這一觀點。以往臨床認為微型鈦板需尋找放置鋼板的合適位置，且需鉆孔、攻絲及上落定等步驟，增加手術時間，然而本次研究中采用改進開口式微型鈦板，可即刻穩定，擰入椎板、關節突上的固定螺釘，操作簡單[13]。本次研究中，兩組手術時間、術中出血量及術后引流量差異無統計學意義(P>0.05)，提示兩種椎板固定方式對手術時間、出血量等影響相似。

術后對兩組患者進行為期12個月的隨訪，結果顯示研究組VAS評分明顯低于對照組，而頸椎曲度均顯著大于對照組(P<0.05)，提示微型鈦板內固定更加利于頸椎生理性曲度的維持，同時由于破壞性小、對關節囊干擾小和有助于頸部自主伸屈功能鍛煉等優勢，有助于頸椎、脊髓功能的恢復。

總之，頸椎后路單開門椎管擴大成形術在節段脊髓型頸椎病的治療中效果確切，可促進頸部功能的恢復，與傳統絲線懸吊椎板比較，微型鈦板固定椎板允許患者早期頸部康復鍛煉，遠期療效確切，可作為優先考慮的固定方式。