慢性乙型肝炎患者HBeAg血清學轉換的影響因素及預測模型的建立

龍云，劉聰，卜琪，鄧蘭

(1.云南昆明市延安醫院,a老年病科，b消化科，昆明 650051；2.四川大學華西醫院感染性疾病中心；3.成都醫學院第一附屬醫院感染科)

根據世界衛生組織(WHO)報道指出，全世界約有20億患者曾經感染乙型肝炎病毒(HBV)，2.4億患者會轉變為慢性乙型肝炎(CHB)患者。HBV是導致肝硬化、肝細胞肝癌(HCC)的主要原因[1]。HBeAg陽性CHB患者血清學轉換是治療效果持久的表現[2]。

HBeAg血清學轉換即HBeAg由陽性轉變為陰性，同時出現抗-HBe陽性的過程。這是一種良性過程，表明患者的免疫功能出現好轉。近些年來，關于藥物等治療方案對于HBeAg血清學轉換影響因素的研究眾多，然而關于自然過程中HBeAg血清學轉換影響因素的研究則甚少。本研究探討CHB患者HBeAg血清學轉換的影響因素，以及建立血清學轉換的預測模型。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年12月昆明市延安醫院及成都醫學院第一附屬醫院收治的慢性乙型肝炎(CHB)初治患者200例，其中男114例，女86例；年齡(45.7±10.8)歲。CHB診斷標準符合中華醫學會2015年制定的《慢性乙型肝炎防治指南》。納入標準：①既往史有CHB病史、HBeAg陽性6個月以上；② 有完整的實驗室檢查資料以及3年隨訪資料；③一般情況良好，不伴有其他系統器質性病變。排除標準：① 肝硬化、肝功能衰竭以及肝臟惡性腫瘤患者；② 合并有酒精性肝病、自身免疫性肝病、藥物性肝病等；③ 合并有甲型、丙型、丁型肝炎、人類免疫缺陷病毒(HIV)、EB病毒以及巨細胞病毒感染患者；④ 孕婦及哺乳期女性。本研究經我院倫理委員會審批同意，患者入組時詳細向其及家屬交代實驗相關內容及研究目的，并簽署知情同意書。

1.2 血清學檢測 2015年、2018年進行2次HBeAg血清學檢測。采用AU5800全自動生化分析儀(貝克曼庫爾特公司)檢測HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc、HBV DNA載量以及丙氨酸氨基轉移酶(ALT)(上海生物工程有限公司)。HBV DNA載量拷貝數<500拷貝/mL為陰性，≥500拷貝/mL為陽性。ALT上限為40 u/L，>80 u/L為升高。

1.3 統計學處理 應用SPSS 19.0軟件處理和分析。觀測資料主要是計數資料，以例數及率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。此外，繪制受試者工作特征曲線(ROC)，根據約登指數(約登指數=敏感度+特異度-1)的最高臨界點確定臨界值。

2 結果

2.1 HBeAg陽性患者隨訪分析 200例CHB患者HBeAg均為陽性，在隨訪3年后，有87例患者轉變為HBeAg陰性，每年轉陰比例為14.5%；而55例患者表現為抗HBe轉換，每年轉換比例為9.2%。

2.2 HBeAg血清學轉陰與HBV DNA載量、ALT關系 發生血清學轉換患者的HBV DNA載量與ALT指標存在明顯的降低，也有不少患者仍存在高拷貝HBV DNA載量，HBeAg轉換率與HBV DNA載量呈負相關(r=-0.212，P<0.001；r=-0.201，P<0.001)；HBV DNA載量越高，轉換比例越低。見表1，2。

表1 HBeAg陽性200例CHB患者HBeAg轉換與HBV DNA分析

注：HBV為乙型肝炎病毒；DNA為脫氧核糖核酸；下表同

表2 200例CHB患者血清學轉換HBV DNA、ALT對比

注：ALT為丙氨酸氨基轉移酶

2.3 HBeAg血清學轉陰與性別、年齡比較 HBeAg轉陰比例與年齡有關，6～20歲轉換率較低，而后轉換率隨著年齡增加而升高，各組兩轉換指標的年齡差異均有統計學意義，P<0.05。

性別則不是HBeAg轉陰的主要影響因素，男性高于女性，但是兩轉換指標的性別差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3，4。

表3 HBeAg陽性200例CHB患者血清學轉換與年齡關系分析

注：*為各年齡組整體比較

表4 HBeAg陽性200例CHB患者HBeAg轉換與性別關系

注：*為性別組比較

2.4 預測模型分析及預測模型應用效能 ⑴ 預測模型的建立及簡單介紹:采用ALT、HBeAg建立單獨預測模型，方法：以ALT、HBeAg二指標，分別建立ROC分析曲線，計算其對患者HBeAg轉換預測的臨界值。經本研究樣本實際計算，ALT、HBeAg二指標的臨界值分別為217 u/L、313 S/CO。即：ALT≥217 u/L與ALT<217 u/L，HBeAg≥313 S/CO與HBeAg<313 S/CO。低于臨界值者提示HBeAg轉換有較好的結局。⑵ 聯合預測模型——CHB患者HBeAg轉換預測評分系統:利用得到的預測因素的回歸系數轉化成評分，即將各因素的回歸系數值除以0.675，建立預測CHB患者HBeAg轉換的評分系統,評分范圍：0～6分,再以該評分建立ROC分析模型。其ROC為0.753(通過研究所驗證預測模型的ROC為0.766),見圖1。約登指數最大點，臨界值為3分，<3分為低轉換，≥3分為高轉換；敏感性為63.2%，特異性為75.2%。

圖1 HBeAg陽性200例CHB患者HBeAg轉換預測CHB的ROC曲線

3 討論

1972年HBeAg最早由Magnius報道，而后Hoofnagle等發現其與肝臟炎性反應相關[3]。血清HBeAg臨床作為乙型肝炎病毒復制、傳染的標志。乙型肝炎病毒感染分為4個期相，免疫耐受期、免疫清除期、非活動期以及再活動期。通常免疫耐受期以及非活動期不需要治療，而免疫清除期以及再活動期是治療的最佳時期。所以治療的主要目的是降低病毒數量，使得HBeAg/抗-HBe出現血清學轉換[4]。最理想目的是HBeAg陰性，而抗-HBe陽性。故HBeAg血清學轉換對CHB轉換來說極為重要[5]。

本研究中，對200例HBeAg陽性CHB患者隨訪3年，發現在沒有經過外界干預治療的情況下，HBeAg轉換率與抗-HBe轉換率分別為14.5%、9.2%。與中國《慢性乙型肝炎防治指南》中HBeAg自然轉換率為2%～15%相符合。本研究對象平均年齡為(45.7±10.8)歲，而年齡≥60歲患者占65%，年齡越大，HBV感染患者處于免疫耐受期或者非活動期，出現HBeAg轉換的表現[6]。另外本研究中，CHB血清學轉換與年齡、ALT密切相關。而HBeAg血清轉換與HBV DNA載量表現為負相關。

當HBeAg陽性時，即使肝臟炎癥處于穩定期，如果cccDNA水平較高，仍會有HBV繼續復制的風險[7]，故患者需要接受抗病毒治療。Shi等[8]研究發現，IL28B基因變異在CHB的慢性進程中發揮了重要作用。而Wu等[9]進一步發現IL-28B位點rs12979860、rs12980275以及rs8099917在CHB的抗病毒治療中發揮了重要作用。以上為抗病毒藥物恩替卡韋的療效提供了有力的依據，對病毒應答有效比例為：1年49%，2年75%，而4年則為94%[10]。也有研究表明替比夫定比拉米夫定的抗HBV效果更強大，不僅可以快速提高HBeAg轉換，同時還可以有效提高患者生存率[11]，且不良反應少，耐藥發生比例低[12]。HBeAg血清學轉換的研究為CHB患者提供了極大的依據。HBeAg血清學轉換預測模型的建立更為CHB患者方便快捷的評估帶來了福音。

人類在感染乙型肝炎病毒之后，肝臟血清學指標在基線水平以及不同時間的變化對于HBeAg血清學轉換的預測有著重要的影響作用。預測HBeAg血清學轉換的有關因素有許多種，主要是HBV DNA、HBsAg、HBeAg、ALT水平等。這些血清學水平指標在慢性乙型肝炎評估有一定的價值，所以采用任何一個因素單獨研究后均有著其局限性以及片面性。所以，在臨床研究中，需要聯合采用多方面不同的指標進行客觀的、綜合的研究。本次研究中采用了HBeAg水平、HBV DNA水平以及ALT綜合評估。本研究樣本量較少，尤其是HBeAg血清轉換患者。另外，針對各分層的影響因素的研究不夠詳細，有待于未來更大樣本、更細致的進一步研究。綜上所述，CHB患者HBeAg血清學轉換的自然影響因素是年齡、ALT，利用其建立的HBeAg血清學轉換預測模型具有一定的臨床價值。