60歲以上2型糖尿病患者口服降糖藥物臨床應用分析

王玉芬，陳偉偉，張偉麗，冉敏，車琦

(中國人民解放軍總醫院第三醫學中心原首保臨床部，北京 100039)

2型糖尿病(T2DM)是一組由遺傳因素及環境因素共同作用而形成的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，胰島功能缺陷和胰島素抵抗是2型糖尿病發病的兩個主要環節。目前糖尿病的患病率、發病率逐年上升，是嚴重威脅人類健康的世界性公共衛生問題。大于等于60歲的老年患者逐漸成為糖尿病的主流人群。老年糖尿病患者病情復雜，合并癥較多，對低血糖感知及耐受差，故在降糖藥物的選擇方面具有其獨特性。本干休所就診患者以老年2型糖尿病患者為主，故本文以回顧性病例分析的方法，研究本干休所2017—2018年間60歲及以上2型糖尿病患者口服降糖藥物應用情況，以期為提高降糖藥物合理應用水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 研究對象為2017年1月1日至2018年12月31日在某干休所就診的2型糖尿病患者，年齡≥60歲。需收集的數據包括藥品名稱、劑型、用量、金額等。

1.2 研究方法 以藥物銷售金額、構成比、用藥頻度(DDDs)等為評價指標，利用EXCEL軟件對數據進行分析。

1.2.1 藥物銷售金額、構成比 銷售金額為全年某藥物的總銷售金額。藥物構成比為某藥物銷售金額占本年所統計藥物總銷售金額的百分比，反映各種藥物的金額分配情況。

1.2.2 用藥頻度分析 采用世界衛生組織推薦的限定日劑量(DDD)為分析指標，DDD值主要參考《新編藥物學》(17版)、臨床用藥大全及藥品說明書規定的成人每日使用劑量，并結合該干休所實際用藥情況、就診患者年齡等，綜合考慮后確定。利用DDD值計算用藥頻度(DDDs)，DDDs=該藥年銷售總量/該藥的DDD，DDDs可反映藥物使用情況的動態變化及用藥結構，DDDs值越大，表明臨床中該藥品使用頻率越高；反之，表示該藥品使用頻率越低。

1.2.3 排序比 排序比(B/A)=藥品銷售金額排序(B)/DDDs排序(A)，該比值反映藥品社會效益、經濟效益和用藥的合理性，及用藥金額與用藥頻度的同步性。B/A值接近或等于1，表明同步性良好，藥物應用頻度較高，市場份額較大，B/A值>1，說明在同類藥中價格相對低廉、應用頻度較高但市場份額相對較小，B/A 值<1，表明患者承擔的費用高，提示該藥物有經濟效益好于社會效益的趨勢[1-2]。

2 結果

2.1 常用藥物種類分析 2017年至2018年該干休所常用降糖藥物包括磺酰脲類(格列齊特緩釋片、格列美脲)、格列奈類(瑞格列奈)、雙胍類(二甲雙胍)、α-糖苷酶抑制劑(阿卡波糖)、噻唑烷二酮類(吡格列酮)、DPP-Ⅳ抑制劑(西格列汀)等6大類、7個品種。

2.2 2017—2018年各類藥物銷售金額、構成比及排序 2018年該干休所藥物銷售總額及各藥品銷售金額均較2017年增長，銷售金額、構成比位居前二的分別是阿卡波糖、二甲雙胍，2018年西格列汀銷售金額及構成比較2017年明顯增長，超過格列齊特位居第三。見表1。

2.3 2017—2018年各類藥物銷售總量、DDDs及排序 2018年各藥物的銷售總量、DDDs均較2017年增長，2017年及2018年二甲雙胍均占據銷售總量及DDDS排序首位，其次為格列齊特、阿卡波糖。見表2。

2.4 排序比(B/A) 2018年瑞格列奈、吡格列酮、格列美脲的排序比為1，二甲雙胍、格列齊特的排序比>1，阿卡波糖、西格列汀的排序比<1，2017—2018年阿卡波糖的排序比均最低。見表2。

表1 2017—2018年各類藥物銷售金額、構成比及排序

表2 2017—2018年各類藥物銷售總量、DDDs及排序、B/A

注：DDD為限定日劑量，DDDs為用藥頻度

3 討論

3.1 老年2型糖尿病的現狀 老年2型糖尿病是指年齡大于等于60歲的2型糖尿病患者，包括60歲以前診斷及60歲以后診斷的2型糖尿病患者。根據2010年全國糖尿病調查報告顯示，60歲以上的老年人中糖尿病患病率達22.86%[3]，老年人是糖尿病的重點防治人群。老年患者是糖尿病人群中的特殊群體，具有患病率高、起病隱匿、危害大等特點，一方面，面臨著血糖控制不佳而導致的各種糖尿病慢性并發癥風險增加，另一方面，又因其對低血糖感知及耐受差，需警惕嚴格控制血糖帶來的低血糖風險。另外，老年糖尿病患者多器官功能減退、合并癥較多，合并用藥情況普遍，藥物不良事件發生風險高，故在口服降糖藥物選擇上需更加謹慎，采取個體化治療方式。而該干休所的老年糖尿病患者又具有文化素質高，對科普知識有所了解，治療依從性好，并具有較好的醫療保障及較優越的經濟條件等特點。

3.2 常用藥物的介紹和解析

3.2.1 二甲雙胍 本研究結果顯示，2017—2018年二甲雙胍的銷售總額均位居第二，DDDs明顯高于其他口服降糖藥物，位居榜首，排序比為2。二甲雙胍是目前國內外多個指南或專家共識推薦的老年2型糖尿病患者一線首選藥物，并且沒有限制二甲雙胍的具體使用年齡。二甲雙胍主要通過抑制肝糖輸出，改善外周組織對胰島素敏感性，抑制腸壁細胞攝取葡萄糖，提高GLP-1水平等機制降低血糖，其較少的低血糖風險，且具有不增加體質量，改善血脂譜、增加纖溶系統活性、心血管保護等作用[4-5]。二甲雙胍主要的禁忌證是嚴重的肝腎功能不全、缺氧、嚴重代謝紊亂等。本研究結果表明二甲雙胍價格相對低廉、用藥頻率高，符合各指南推薦。

3.2.2 阿卡波糖 阿卡波糖為α-糖苷酶抑制劑，通過抑制小腸黏膜α-糖苷酶的作用，延緩食物中淀粉等碳水化合物的吸收，降低餐后血糖，起到削峰去谷的作用，單獨用藥不引起低血糖，更適用于我國老年2型糖尿病患者，以餐后血糖升高為主和以碳水化合物為主要食物成分。有研究顯示α-糖苷酶抑制劑對老年糖尿病患者心血管并發癥有防治作用[6]。該干休所阿卡波糖連續兩年銷售金額排序第一，DDDs排序第三，但其價格較高，2017—2018年阿卡波糖的排序比均最低，經濟效益大于社會效益。

3.2.3 磺酰脲類 該干休所常用的磺脲類藥物為格列齊特緩釋片及格列美脲，磺脲類屬于胰島素促泌劑，通過刺激胰島β細胞分泌胰島素，增加體內的胰島素水平而降低血糖。有研究表明，磺脲類藥物的使用，與糖尿病大血管病變和微血管病變發生風險下降相關[7]。其促胰島素分泌的作用不依賴于血糖水平，故磺脲類藥物低血糖風險大，尤其對于老年患者。格列齊特緩釋片作用緩和，價格低廉，在臨床應用較廣泛，2017—2018年在該干休所DDDs排序均位居第二，排序比>1。而格列美脲因價格較高，在使用頻率不高，2018年DDDs排序第5位。

3.2.4 DPP-Ⅳ抑制劑 DPP-Ⅳ抑制劑通過抑制DPP-Ⅳ活性，減少體內胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)的失活，升高體內GLP-1水平，發揮降糖作用。GLP-1具有刺激β細胞葡萄糖介導的胰島素合成和分泌、抑制胰高血糖素分泌、延緩胃內容物排空、抑制食欲及攝食等生物作用。單獨使用不增加低血糖風險，耐受性較好。臨床研究發現，西格列汀對老年人有較多獲益，不增加老年患者心血管風險事件及心力衰竭風險[8]。西格列汀被越來越多的應用于老年2型糖尿病患者，本干休所西格列汀的使用也較前明顯增加，2018年西格列汀銷售金額超過格列齊特，上升至第3位。

3.2.5 瑞格列奈及吡格列酮 瑞格列奈劑、吡格列酮在該干休所的使用較少，瑞格列奈的銷售金額及DDDs排序均位居第六，吡格列酮位居末尾。瑞格列奈屬于非磺脲類的胰島素促泌劑，主要通過刺激胰島素的早相分泌而降低餐后血糖。因其對空腹血糖作用弱，且服藥次數多，故臨床使用率不高。吡格列酮為胰島素增敏劑，主要通過增加靶細胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖。雖然大量的前瞻性隨機對照研究證實噻唑烷二酮類藥物對糖尿病患者的心血管系統具有保護作用，但因其有導致體質量增加及水腫的副作用，仍需警惕其增加心力衰竭的風險，因此不適宜應用于心力衰竭患者[9]，同時對于嚴重骨質疏松的患者亦謹慎使用，故對于老年患者臨床應用少。

本次調查結果顯示，2017—2018年二甲雙胍、阿卡波糖在該干休所口服降糖藥物銷售金額排序均位居前二，為該干休所口服降糖藥物的一線常用用藥。2017—2018年該干休所口服降糖藥物使用基本合理，體現了臨床醫師對老年2型糖尿病患者疾病特點、各口服降糖藥物優缺點的掌握，及對臨床指南認可和遵從。