斜方韌帶和錐狀韌帶走行方向對肩鎖關節脫位治療的價值

施利華，李恒，郭攀，張占豐

(浙江湖州市第一人民醫院骨科，313000)

肩鎖關節脫位是生活中較為常見的肩部損傷疾病之一，主要致病因素為摔傷和車禍傷。該病發生后，可伴有明顯的關節疼痛、功能障礙，限制患者的正常活動。該病臨床以手術治療為主，手術方法眾多，但臨床采用何種方式治療存在諸多爭議，各種方法的療效也未形成統一[1-3]。鎖骨鉤鋼板固定是較為常用的肩關節脫位固定方法，療效確切但術后可引起疼痛、關節功能障礙等并發癥。通過斜方韌帶和錐狀韌帶重建對肩鎖關節穩定有重要意義，故本研究對比兩種方法的療效，旨在明確斜方韌帶和錐狀韌帶走行方向對肩鎖關節脫位進行固定的治療價值，為臨床應用提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月至2018年12月間我院骨科收治的單側肩鎖關節脫位患者66例，根據術中采用的固定方式的不同分為觀察組(采用異體肌腱重建斜方韌帶和錐狀韌帶方式進行固定)和對照組(采用鎖骨鉤鋼板的方式進行固定)，各33例。

觀察組：男29例，女4例；年齡范圍23.5～53.5歲，年齡(42.5±10.2)歲；病因：車禍、摔傷、暴力致傷分別15例、11例、7例；病程：2～9 d；疾病分型：Tossy Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分別21例、10例、2例。

對照組：男28例，女5例；年齡范圍22.5～52.0歲，年齡(43.1±10.3)歲；病因：車禍、摔傷、暴力致傷分別16例、10例、7例;病程：1～10 d；疾病分型：Tossy Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分別22例、9例、2例。

兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。此方案經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合肩鎖關節脫位診斷標準并經X線檢查證實的患者；②單側新鮮脫位的患者；③患者知情同意，自愿參加本研究。

排除標準：①臨床資料缺失者；②中途退出計劃者；③嚴重精神、意識障礙者；④惡性腫瘤及其他重大疾病患者[4-6]。

1.3 治療方法 納入的66例患者采用相同的護理方式。觀察組： ①全身麻醉后患者仰臥，患側肩部適當墊高；②于患者的肩峰-喙突尖端作切口，并將三角肌劈開，以充分暴露患處的肩鎖關節、鎖骨遠端和喙突，然后進行清理；④建立隧道后，進行異體移植肌腱兩端的縫合，再進行關節復位；⑤固定減張后，進行異體移植肌腱縫合，再進行肩鎖韌帶的重建；⑥清洗后對關節囊等組織進行修復；⑦術后3 d指導患者進行適當的功能恢復鍛煉。對照組：①臂叢麻醉后患者平臥，患側肩部適當墊高；②切口及清理步驟同上；③采用鉤鋼板進行固定，使鉤嵌入肩峰后下部，鋼板體放置于鎖骨部位，經螺釘進行固定；④進行韌帶的重建，縫合；⑥清洗后對關節囊等組織進行修復；⑦術后3～5 d指導患者進行適當的功能恢復鍛煉[7-9]。

1.4 評價指標 臨床療效：分治愈(患者脫位的關節穩定復位，功能恢復，無復發、無并發癥)、顯效(患者關節復位成功，關節功能改善，無復發，無并發癥)、有效(患者關節復位成功，關節功能改善，無并發癥)、無效(不符合以上標準者)。肩關節功能恢復和術后疼痛： 均經采用NEER評分進行評估，滿分分別為65分和35分，分數與恢復呈正比。患者出院后隨訪6～12個月[10-12]。

2 結果

2.1 兩組治療、恢復情況比較 觀察組、對照組的術中出血量、手術時間、住院時間比較，P均<0.05。觀察組NEER評分優于對照組，關節功能、疼痛度評分差異有統計學意義，P均<0.05。見表1。

2.2 兩組患者復發、并發癥情況比較 觀察組脫位均未復發，2例術后疼痛；對照組3例發生取鋼板后再次脫位，并發癥10例(疼痛5例、疼痛合并感染3例、肩峰撞擊癥2例)，復發者經斜方韌帶和錐狀韌帶固定治療后痊愈；并發癥指標組間比較，P<0.05。見表2。

2.3 兩組患者臨床療效比較 觀察組治療總有效31例(93.94%)，無效2例(6.06%)；對照組總有效21例(63.64%)，無效12例(36.36%)，組間比較,P<0.05。見表3。

3 討論

喙鎖關節由斜方韌帶和錐狀韌帶組成，通過維持、加固肩胛骨與鎖骨以促進肩關節的穩定；其主要作用為保證肩鎖關節在垂直方向上的穩定。肩鎖關節脫位在臨床肩部損傷中發生率較高，脫位后表現為腫脹、壓痛、功能障礙等，多由車禍、摔傷、暴力襲擊等引起。因位置特殊，手法復位有一定的治療難度，臨床多采用手術治療。該病手術治療原則為：在肩鎖關節充分暴露后進行徹底清理，修復喙鎖韌帶，保證關節穩定復位。臨床常用的治療方法為鉤鋼板內固定治療，療效確切，但該方法易引發肩部的疼痛、關節功能障礙等并發癥，且在術后取鋼板時可能引發脫位復發[13-15]。因此，本研究采用異體肌腱重建斜方韌帶和錐狀韌帶，對肩鎖關節進行生物固定，通過比較兩種方法的療效，明確異體肌腱重建斜方韌帶和錐狀韌帶對肩鎖關節脫位治療的價值。

表1 兩組手術時間、NEER評分及住院時間情況比較

表2 兩組復發、并發癥情況比較[例(%)]

注：兩組復發情況比較，χ2=1.397，P=0.237；兩組并發癥總發生率比較，χ2=10.439，P=0.001

表3 兩組臨床療效比較[例(%)]

注：兩組總有效率比較，χ2=9.066，P=0.003

本研究顯示，經斜方韌帶和錐狀韌帶固定進行肩鎖關節脫位治療，與傳統鎖骨鉤鋼板固定比較，具有術中出血量少，手術時間、住院時間短等優勢，觀察組中患者肩關節功能恢復較佳，術后疼痛度低，顯著優于對照組，可能與經斜方韌帶和錐狀韌帶固定的術中出血量少、手術時間短等因素有關，機體受到的創傷小，從而有利于術后的恢復。經斜方韌帶和錐狀韌帶固定術治療者總有效93.94%，其脫位關節均未復發；經鎖骨鉤鋼板固定者治療有效率63.64%，有3例取鋼板后再次發生脫位，且有5例患者有輕、中度疼痛，3例疼痛合并感染，2例出現肩峰撞擊癥；說明經斜方韌帶和錐狀韌帶固定進行肩鎖關節脫位治療具有較高的安全性，并發癥少[16-18]。

采用異體肌腱重建斜方韌帶和錐狀韌帶固定可降低疼痛度，可能與手術創傷相對小，出血少有關；另外，鉤鋼板內固定后在取出鋼板后易引發再次脫位，而采用異體肌腱重建斜方韌帶和錐狀韌帶固定可避免這一情況，能夠實現生物固定、穩定肩關節。基于以上多種優勢，從而實現減少住院時間、促進患者恢復的目的，故該方法臨床推廣應用的可行性高。但本研究仍有一定的不足，Ⅱ型關節脫位更適合保守治療，本研究并未納入保守治療方式與異體肌腱重建斜方韌帶和錐狀韌帶固定術進行比較，下一步研究可以此為出發點，進一步驗證該法的治療價值[19-20]。

綜上所述，對肩鎖關節脫位患者采用斜方韌帶和錐狀韌帶固定治療效果較佳，患者住院時間短，肩關節功能恢復快，還能降低疼痛度且并發癥少，安全性好，可為臨床治療提供有力支持。