重度顱腦外傷患者顱內(nèi)血腫清除術(shù)后急性腎功能不全的危險因素分析

李方，木塔里甫·買合木提，麥麥提依明·托合提，李育

隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，汽車等交通工具的廣泛使用，我國車禍等相關(guān)交通事故的發(fā)生率逐年增加，顱腦外傷的發(fā)生率也逐漸增加[1]。位居全身性創(chuàng)傷的第二位，致死率卻位及首位，對現(xiàn)代中青年人群的生命健康造成嚴(yán)重的影響[2]。原發(fā)性損傷包括原發(fā)性彌漫性軸索損傷、原發(fā)性腦干損傷以及原發(fā)性顱腦損傷，其中顱腦損傷是由于患者遭受外力以后，直接造成腦挫裂傷以及顱骨骨折等，是不可逆轉(zhuǎn)的損傷[3]。人體腦組織在正常的條件下，具有精密調(diào)節(jié)自身血流的功能，但是患者顱腦外傷后會造成細(xì)胞毒性以及血管性水腫，增加顱內(nèi)壓，加重腦組織缺血缺氧，進(jìn)一步促使水腫的形成[4]。故對于重度顱外傷患者發(fā)生顱內(nèi)血腫，臨床上通常采用血腫清除術(shù)進(jìn)行治療，能取得一定的療效。但是術(shù)后會有一定的并發(fā)癥產(chǎn)生，其中急性腎功能不全是其術(shù)后常見的并發(fā)癥，其一定程度增加終末期腎病以及慢性腎病的發(fā)病率，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[5]。故本研究探討重度顱腦外傷患者顱內(nèi)血腫清除術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能不全的危險因素以及相關(guān)預(yù)防措施，為重度顱腦外傷患者的臨床治療提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年5月—2018年6月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的施行顱內(nèi)血腫清除術(shù)的266例重度顱腦外傷患者作為研究對象，根據(jù)患者術(shù)后是否并發(fā)急性腎功能不全，將其分為對照組(非急性腎功能不全)216例和觀察組(急性腎功能不全)50例。致傷原因：打擊傷18例，高空墜落傷25例，交通意外傷223例。血腫類型：腦內(nèi)血腫76例，硬膜外血腫83例，硬膜下血腫107例，所有患者均行顱內(nèi)血腫清除術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 重度顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)患者具有明確的腦外傷史，并經(jīng)腦部CT證實(shí)；(2)具有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征;(3)深昏迷、昏迷時間≥12 h，意識障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷；(4)患者脈搏、血壓、呼吸以及體溫發(fā)生較為明顯的改變。

1.2.2 急性腎功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)患者每日的血肌酐增加量>44.2 μmol/L；(2)血尿素氮升高或少尿者為腎前性氮質(zhì)血癥；(3)間斷無尿或者突然少尿?yàn)槟I后性氮質(zhì)血癥；(4)排除慢性腎功能衰竭。

1.2.3 格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)[8]：共包括運(yùn)動、語言、睜眼等3項(xiàng)內(nèi)容。(1)運(yùn)動，無反應(yīng)為1分；異常伸展為2分；異常屈曲為3分；對疼痛刺激屈曲反應(yīng)為4分；對疼痛刺激定位反應(yīng)為5分；按吩咐動作為6分。(2)語言，無發(fā)音為1分；只能發(fā)音為2分；只能說出單詞為3分；言語錯亂為4分；正常交談為5分。(3)睜眼，無睜眼為1分；疼痛刺激睜眼為2分；語言吩咐睜眼為3分；自發(fā)睜眼為4分。總分為上述3項(xiàng)相加，患者分?jǐn)?shù)越低，昏迷程度越嚴(yán)重，正常人的昏迷評分為15分。其中3～8分為重度昏迷；9～12分為中度昏迷；13～14分為輕度昏迷。

1.3 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：① GCS評分 <8分，符合上述腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②觀察組患者符合上述急性腎功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者入院時酒精性昏迷以及腦死亡者；②入院24 h內(nèi)死亡者；③患者肺部、胸部損傷需要進(jìn)行閉式引流以及手術(shù)治療；④腹部外傷需要手術(shù)治療者；⑤骨盆等相關(guān)部位發(fā)生骨折，需要復(fù)雜性治療；⑥腦外傷前存在一定程度的腎功能損傷者；⑦脊髓損傷；⑧依從性差，中途退出者。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)一般指標(biāo):記錄患者的性別、年齡、住院時間；(2)顱腦損傷情況： 包括GCS評分、出血部位； (3)并發(fā)癥情況:觀察記錄低血壓、急性呼吸衰竭、心力衰竭發(fā)生情況；(4)凝血功能：檢測血清纖維蛋白原、血漿凝血酶原時間、血漿凝血酶時間；(5)治療情況：機(jī)械通氣時間、甘露醇應(yīng)用。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料比較 觀察組患者性別、年齡、機(jī)械通氣時間、住院時間、血小板、纖維蛋白原、血漿凝血酶時間、GCS評分以及低血壓、心力衰竭、急性呼吸衰竭、甘露醇應(yīng)用情況與對照組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

2.2 顱腦外傷患者術(shù)后急性腎功能不全的單因素Logistic分析 經(jīng)分析重度顱外傷患者顱內(nèi)血腫清除術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能不全的影響因素有性別、年齡、血漿凝血酶時間、低血壓、GCS評分以及甘露醇治療(P<0.01)，見表2。

表2 顱腦外傷患者術(shù)后急性腎功能不全的單因素Logistic分析

2.3 顱腦外傷患者術(shù)后急性腎功能不全影響因素的多因素Logistic分析 對上述單因素分析結(jié)果中P<0.05影響因素進(jìn)行多因素Logistic分析，顯示性別、年齡、低血壓、甘露醇治療以及GCS評分是患者術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能不全的獨(dú)立危險因素(P<0.05)，見表3。

2.4 重度顱腦外傷患者術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能不全危險因素預(yù)測價值的ROC曲線下面積(AUC)分析 GCS評分的AUC最大，其次是甘露醇治療、低血壓，年齡的AUC最小，見表4。

表4 重度顱腦外傷患者術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能不全危險因素預(yù)測價值的AUC分析

3 討 論

研究顯示，顱內(nèi)各個部位發(fā)生損傷均可以一定程度造成腎功能的改變。其中當(dāng)對患者丘腦下部產(chǎn)生損傷時，會對患者脊髓—腦干產(chǎn)生影響，進(jìn)而對腎皮質(zhì)產(chǎn)生損傷。另外，患者顱腦外傷后，會引起其腎上腺髓質(zhì)—垂體—下丘腦軸興奮，增加兒茶酚胺的分泌量，從而收縮患者全身的血管，造成神經(jīng)源性心臟以及腎臟損害，同時患者腎部的血管也會發(fā)生收縮，血流量減少，引發(fā)急性腎功能不全[9]。交感神經(jīng)異常興奮時，也會誘導(dǎo)肺部毛細(xì)血管發(fā)生痙攣，從而減少肺部相關(guān)組織的血液灌注，發(fā)生阻塞性通氣障礙，形成低氧血癥，其可以進(jìn)一步誘導(dǎo)患者腎血管的收縮，減少腎血流量，造成腎損傷[10]。當(dāng)患者全身血管收縮以后，減少心臟血液供給，會產(chǎn)生心肌抑制因子和乳酸，從而促使患者心力衰竭或者心肌收縮乏力等癥狀，進(jìn)而引發(fā)休克、心臟驟停以及嚴(yán)重的低血壓，降低患者腎小球?yàn)V過率，減少腎血流量，引發(fā)腎皮質(zhì)壞死，造成急性腎功能不全[11-12]。另外，由于顱腦外傷通常會引起出血量過多、長時間休克、嚴(yán)重脫水、中樞性高熱以及第三間隙液體積聚引發(fā)體液發(fā)生蒸發(fā)，減少血液循環(huán)量，致使腎小管壞死以及腎部缺血[13-14]。又由于顱腦外傷患者通常會并發(fā)顱內(nèi)水腫，臨床常用顱內(nèi)血腫清除術(shù)進(jìn)行治療，效果顯著，但是對于術(shù)后并發(fā)腎功能不全效果欠佳。

表1 2組患者臨床資料比較

表3 顱腦外傷患者術(shù)后急性腎功能不全危險因素的多因素Logistic分析

術(shù)后發(fā)生急性腎功能不全的危險因素分析顯示，GCS評分是其獨(dú)立危險因素，且預(yù)測價值也最高?？赡苁怯捎陲B腦外傷會引發(fā)患者本身產(chǎn)生較為強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，從而過度興奮交感神經(jīng)—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，升高血液中兒茶酚胺的水平，腎組織缺血嚴(yán)重，造成腎組織損傷，形成腎功能不全。雖然顱腦外傷后及時給予患者行血腫清除術(shù)，但其也是一種創(chuàng)傷性手術(shù)，改善顱內(nèi)環(huán)境的同時，也會對其產(chǎn)生一定程度的損傷[15-16]。另外，低血壓癥也會對腎部血管產(chǎn)生收縮作用，加重腎部缺血性損傷。對于高齡顱腦外傷患者，由于其器官功能減退，免疫力差，對創(chuàng)傷性手術(shù)的耐受性較差，腎臟的儲備能力相對較低，術(shù)后容易發(fā)生腎臟退行性病變，引發(fā)腎功能不全的形成[17]。甘露醇由于其物理特性，常被作為一種重度顱內(nèi)外傷患者搶救的脫水劑，人體不具有對其分解代謝的能力，有不低于90%的劑量會通過腎臟排除，用量過多時，腎臟負(fù)荷較大，會堵塞腎小管，引起組織水腫，造成腎功能損傷[18]。經(jīng)過血腫清除術(shù)后，會對其癥狀具有一定的改善作用，但是由于腎臟對于甘露醇的這種反應(yīng)是機(jī)體的一種自我保護(hù)機(jī)制，甘露醇服用量增加時，同樣會引起腎功能損害，引發(fā)腎功能不全，危及患者的健康[19]。因此，筆者結(jié)合本研究，總結(jié)出以下預(yù)防措施：(1)對于老年人患者需要對其營養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測調(diào)理，糾正酸堿平衡以及水電解質(zhì)紊亂，提高機(jī)體免疫力，預(yù)防術(shù)后感染；(2)術(shù)后應(yīng)積極給予護(hù)腎治療，盡量避免使用腎毒性藥物，減輕腎損傷；(3)對于術(shù)后顱內(nèi)壓力較高患者進(jìn)行降低顱內(nèi)壓，改善交感神經(jīng)興奮狀態(tài)，增加腎血流量，減輕腎缺血性損傷；(4)根據(jù)患者藥物動力學(xué)以及腎小球?yàn)V過率的變化，進(jìn)行脫水劑用量調(diào)整，一旦用量過多，必要時應(yīng)給予速尿、利尿劑沖擊治療。

綜上所述，年齡、低血壓、甘露醇治療以及GCS評分是重度顱腦外傷患者顱內(nèi)血腫清除術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能不全的獨(dú)立危險因素。術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行營養(yǎng)、脫水劑以及護(hù)腎治療，改善交感神經(jīng)興奮狀態(tài)，減輕腎功能的損傷。

利益沖突：無

作者貢獻(xiàn)聲明

李方：整理、分析資料，撰寫論文；木塔里甫·買合木提：收集整理資料，分析數(shù)據(jù)，圖表設(shè)計(jì)；麥麥提依明·托合提：收集整理資料，查找參考文獻(xiàn)；李育：修改總指導(dǎo)