Stanford 25對(duì)我國(guó)醫(yī)護(hù)專業(yè)床旁教學(xué)的啟示

袁 鵬，沈華杰，蔡鳳英，劉玉強(qiáng)，牛筱婷

(天津醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，天津300222)

一、Stanford 25概述

近年來(lái)，Stanford大學(xué)醫(yī)學(xué)部認(rèn)為醫(yī)師不但要具備內(nèi)科知識(shí)，更要特別加強(qiáng)身體診察技能，因此創(chuàng)建了床旁醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)，積極加強(qiáng)床旁教學(xué)，推廣床旁教學(xué)文化，以使受訓(xùn)者具備充分的能力，可以在床旁正確地做身體診察，如此不但可以建立更好的醫(yī)患關(guān)系，也可以挽救日益衰退的床旁診察能力。

Stanford大學(xué)床旁醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)制訂的床旁診察項(xiàng)目，起初有25項(xiàng)，因此稱為Stanford 25。25項(xiàng)床旁診察項(xiàng)目列記如下(見(jiàn)附表)。

附表 Stanford 25床旁診察項(xiàng)目起初25項(xiàng)

目前stanford 25床旁診察項(xiàng)目已增至33項(xiàng)，自2015年開(kāi)始，stanford大學(xué)床旁醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)每年舉辦一屆床旁診察研討會(huì)，供臨床醫(yī)師和醫(yī)學(xué)教育工作者參加。其目的是分享stanford床旁醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)如何實(shí)施床旁教學(xué)，提高與會(huì)者床旁教學(xué)的技巧。來(lái)自世界各地的醫(yī)療從業(yè)人員和教育工作者參加了stanford 25床旁教學(xué)工作坊，stanford 25床旁教學(xué)項(xiàng)目也被越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)院校作為教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)或重要參考標(biāo)準(zhǔn)。

Stanford 25所教和所推廣的理念是照顧病人從床旁開(kāi)始，觀察、檢查并與病人溝通，Stanford 25所希望的是臨床醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，諸如“心界正常，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音”或“神經(jīng)系統(tǒng)正常反射存在”等記錄，不應(yīng)該是常規(guī)的或格式化的描述，而應(yīng)該是一個(gè)精確的觀察或診察結(jié)果。

二、加強(qiáng)床旁診察的必要性

臨床醫(yī)生在工作中更加關(guān)注并依賴實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查結(jié)果進(jìn)行臨床判斷，因此對(duì)床旁診察的實(shí)踐在逐步減少，這是目前臨床工作實(shí)際存在的狀況。病人的照護(hù)應(yīng)該是全面性的，電子的記錄以及高科技的圖像，使醫(yī)師遠(yuǎn)離病床，也使床邊的服務(wù)不受重視。

不管怎樣有些問(wèn)題是實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查無(wú)法解決的，不管CT還是MRI都無(wú)法直接告訴你器官的功能狀態(tài)，如肌肉的肌力和肌張力，皮膚感覺(jué)的有無(wú)和強(qiáng)弱，半身不遂、顫抖、眼瞼下垂以及有無(wú)智力障礙，亦或是腹部反跳痛。

床旁診察還可以使臨床醫(yī)生通過(guò)患者局部臨床表現(xiàn)推測(cè)患者可能存在的全身表現(xiàn)。拿眼底鏡檢查來(lái)說(shuō)，視網(wǎng)膜血管和視神經(jīng)所提供的線索，可以讓醫(yī)生去推測(cè)患者全身可能存在的疾病，如高血壓、腦瘤、糖尿病和腎病等。再如，醫(yī)生只靠手指就可以診斷直腸和肛管的癌癥、前列腺以及盆腔內(nèi)的病變等。以上都是Stanford 25所涉及的。

Stanford大學(xué)床旁醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)創(chuàng)始人之一Verghese教授說(shuō)到，床旁診察是用手就可以判斷一個(gè)人身體狀況的方法，并且說(shuō)他的惡夢(mèng)是，“明明一個(gè)病人在可以診斷、可以治療的情況下，因?yàn)槲沂值募夹g(shù)不良而被錯(cuò)失了”。

三、Stanford 25對(duì)我國(guó)醫(yī)護(hù)專業(yè)床旁教學(xué)的借鑒作用

1.強(qiáng)化床旁診察觀念，培育床旁教學(xué)文化。床旁診察是臨床醫(yī)生用自己的感官或輔助器具對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的觀察和檢查，以判斷病患正常和異常征象的臨床診斷方法，是醫(yī)學(xué)實(shí)踐的核心。床旁診察可為臨床醫(yī)生提供最直接、最快捷的診斷依據(jù)，是臨床醫(yī)生必須具備的技能。床旁教學(xué)是在患者面前進(jìn)行的教學(xué)活動(dòng)，被公認(rèn)為是提高醫(yī)學(xué)生臨床技能和溝通交流能力的最有效方法[1-3]。隨著模擬教學(xué)的推廣，床旁教學(xué)有減少趨勢(shì)[4-6]。在這個(gè)越來(lái)越依賴技術(shù)的時(shí)代，醫(yī)療從業(yè)者和衛(wèi)生教育者應(yīng)認(rèn)識(shí)到營(yíng)造床旁教學(xué)氣氛，增加床旁實(shí)踐，才是培養(yǎng)床旁診察能力和卓越臨床醫(yī)生的有效途徑。

2.完善床旁教學(xué)的組織和管理，創(chuàng)新教學(xué)方法。為更好地發(fā)揮床旁教學(xué)的優(yōu)勢(shì)，提升床旁教學(xué)效果，對(duì)傳統(tǒng)的床旁教學(xué)進(jìn)行優(yōu)化尤為重要。“Five Minute Moment ”是一項(xiàng)Stanford 25首創(chuàng)的床旁教學(xué)技術(shù)[7]，此技術(shù)的每個(gè)教學(xué)模塊在5分鐘內(nèi)完成，可根據(jù)需要疊加模塊。每個(gè)教學(xué)模塊含敘事部分和檢查手法兩部分內(nèi)容，包括“導(dǎo)引、實(shí)用性介紹、典型手法、常見(jiàn)錯(cuò)誤勘誤”等規(guī)范環(huán)節(jié)。“Five Minute Moment ”提升了床旁教學(xué)的效率，破解了臨床工作繁多，床旁教學(xué)的時(shí)間有限，以及在床旁教學(xué)中學(xué)習(xí)者注意力難以持久保持的問(wèn)題。國(guó)內(nèi)院校實(shí)施床旁教學(xué)，亦應(yīng)因地制宜，探索出合適的床旁教學(xué)方法。制訂床旁教學(xué)規(guī)范步驟，通過(guò)完善的組織和管理，使學(xué)生獲得床旁診察的技能和臨床崗位勝任力。

3.建立醫(yī)、護(hù)專業(yè)床旁教學(xué)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)。組建由臨床醫(yī)生、護(hù)士和學(xué)院教師共同組成的教學(xué)團(tuán)隊(duì)，結(jié)合臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考核和即將實(shí)施的護(hù)士執(zhí)業(yè)資格技能操作考試，持續(xù)不斷加強(qiáng)床旁教學(xué)項(xiàng)目的教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，借助“京津冀衛(wèi)生職業(yè)教育聯(lián)盟”等區(qū)域性職業(yè)教育集團(tuán)或“全國(guó)衛(wèi)生職業(yè)教育教學(xué)指導(dǎo)委員會(huì)”等或全國(guó)性組織推廣教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。搭建在線論壇，定期召開(kāi)研討會(huì)議，扎實(shí)推動(dòng)已經(jīng)出臺(tái)教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施，并在實(shí)施中不斷完善。

四、小 結(jié)

Stanford 25并不意味著只有25個(gè)床旁診察的項(xiàng)目應(yīng)該被教授，關(guān)鍵是相信床旁診察的理念，并付諸實(shí)施。正如Stanford 床旁醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)所倡導(dǎo)，“無(wú)論你是從25個(gè)，還是5個(gè)，或者僅僅是從1個(gè)項(xiàng)目開(kāi)始，我們希望你開(kāi)始著手，并對(duì)你選擇的床旁診察項(xiàng)目充滿信心。”雖然Stanford 25這個(gè)名稱會(huì)一直沿用下去，會(huì)永遠(yuǎn)被稱為Stanford 25，但是Stanford大學(xué)床旁醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)一直在更新和添加床旁診察項(xiàng)目的內(nèi)容，并公布在其主題網(wǎng)站上。

“十一五”以來(lái)，“校院合一，共育人才”的教育理念已深入國(guó)內(nèi)各個(gè)衛(wèi)生職業(yè)院校，臨床實(shí)踐教學(xué)階段成為人才培養(yǎng)模式改革的重點(diǎn)。臨床實(shí)踐教學(xué)的質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)、護(hù)專業(yè)教育的質(zhì)量，有效的臨床實(shí)踐教學(xué)行為則是影響教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵[8]。 Stanford 25床旁教學(xué)模式和策略為國(guó)內(nèi)開(kāi)展醫(yī)、護(hù)專業(yè)床旁教學(xué)提供了諸多啟示，認(rèn)真分析和借鑒Stanford 25，深入實(shí)施床旁教學(xué)項(xiàng)目，將有效提升醫(yī)、護(hù)專業(yè)的人才培養(yǎng)質(zhì)量。