RDW、sTREM-1、HMGB1水平對老年肺炎病人病情嚴重程度及預后的預測價值

肺炎是引起老年人死亡的常見疾病,常伴隨呼吸系統衰竭、其他系統受累。特別是重癥肺炎,進展快、預后難,治療不及時易導致疾病遷延,從而引起消化道出血、多器官功能衰竭,因此早期診斷至關重要[1-3]。目前常見的診斷方式有痰和血等細菌學培養、血清學檢測等,其中前者檢測時間長,陽性率偏低,延誤最佳治療時機和增加經驗性治療可能,從而降低治療效果；而后者包含大量的血清因子,如N末端腦鈉肽前體、C反應蛋白、D-二聚體、降鈣素原等[4],各種因子的評估效能差異顯著,臨床未能達成一致標準。因此，選擇高準確性、高特異性的檢查方法至關重要。研究顯示，病人受到病原菌侵襲后易引發免疫反應,從而引起各種血清學因子以及血細胞的變化,如引起可溶性髓樣細胞觸發受體-1(soluble myeloid cell trigger receptor 1, sTREM-1)、高遷移率族蛋白B1(high mobility group box 1, HMGB1)水平升高,使得紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width,RDW)增加等,繼而通過信號通路之間的級聯放大刺激全身性的炎癥反應。因此，RDW、sTREM-1、HMGB1均對老年肺炎的炎癥反應具有良好的診斷價值[5-7]。但以上指標是否可以反映老年肺炎病人病情的嚴重程度及有效評估預后,文獻報道并不多見,因此本研究擬對此進一步探討,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 回顧性選取2016年2月至2017年6月間我院收治的老年肺炎病人360例。納入標準:(1)均符合中華醫學會呼吸病學分會2016版《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》中關于肺炎的診斷標準[8];(2)年齡≥60歲,已明確為真菌或病毒感染;(3)依從性好,資料完整的病人。排除標準:(1)急性心肌梗死、免疫系統疾病、血液系統疾病、腫瘤、活動性肺結核病人;(2)心、腎、肝等重要臟器功能障礙者;(3)耐受性差,近期使用過激素、免疫抑制劑,難以控制的呼吸衰竭病人。根據病人的肺炎嚴重度指數(pneumonia severity index,PSI)評估其病危程度,并分為低危組(PSI≤90分)、中危組(91分≤PSI≤130分)和高危組(PSI>130分)[9]。另選取同期健康體檢者50例為對照組。4組年齡、性別比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。病人入組前均簽署知情同意書,該研究已獲倫理委員會批準。

表1 4組基線資料比較

注:與低危組比較,*P<0.05;與中危組比較,△P<0.05

1.2 方法 病人入組后收集年齡、性別、吸煙、肺炎類型、感染情況、CURB-65評分、生存情況等。所有病人于入院后的第一個24 h清晨空腹采集外周靜脈血5 mL,對照組于體檢時空腹采集外周靜脈血5 mL。應用全自動血球分析儀(美國雅培-RUBY)測定RDW;分裝3 mL靜脈血于抗凝管內,3000 r/min 離心20 min(半徑13.5 cm),離心后采用酶聯免疫分析法測定血清sTREM-1、HMGB1水平,試劑盒購自上海西塘生物科技公司,所有操作嚴格按照操作說明書進行。病人入組后均隨訪1年,統計病人的生存情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析,其中計數資料以例數表示,組間比較采用χ2檢驗,計量資料以均數±標準差表示,組間比較采用t檢驗;相關性評估采用Spearman相關性分析,繪制受試者工作特征(ROC)曲線評估診斷效能,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組RDW、sTREM-1、HMGB1水平比較 病人肺炎嚴重程度越高其RDW、sTREM-1、HMGB1水平越高,且均顯著高于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05),見表2。

2.2 RDW、sTREM-1、HMGB1陽性病人的臨床病理特征分析 本組研究中,病人RDW、sTREM-1、HMGB1的中位數分別為13.16%、60.65 pg/mL、112.52 ng/mL,以此為分界線,超過該范圍則判定為陽性,360例病人中RDW陽性病人182例,sTREM-1陽性病人176例,HMGB1陽性病人184例。分析RDW、sTREM-1、HMGB1陽性病人的不同臨床病理特征發現,RDW、sTREM-1、HMGB1陽性水平僅與CURB-65評分相關(P<0.05),與年齡、性別、吸煙史、肺炎類型、病原體感染類型無關(P>0.05),見表3。

表2 4組RDW、sTREM-1、HMGB1水平比較

注:與對照組比較,*P<0.05;與低危組比較,△P<0.05;與中危組比較,#P<0.05

表3 陽性RDW、sTREM-1、HMGB1病人的臨床病理特征分析(n)

2.3 肺炎嚴重程度與RDW、sTREM-1、HMGB1水平的相關性分析 Spearman相關性分析顯示，肺炎不同嚴重程度PSI評分與RDW、sTREM-1、HMGB1水平均呈正相關(P均<0.01)。見表4。

2.4 RDW、sTREM-1、HMGB1水平與老年肺炎病人預后的效能分析 隨訪1年后,無失訪病例,死亡27例,存活333例,根據預后情況將其分為存活組、死亡組。其中死亡組的RDW、sTREM-1、HMGB1水平均顯著高于存活組,差異具有統計學意義(P<0.01),見表5。以臨床隨訪結局(生存、死亡)為金標準,經ROC曲線評估顯示RDW、sTREM-1、HMGB1水平對老年肺炎病人預后均有較高的評估價值,其中以HMGB1相對最高,見表6。

表4 肺炎不同嚴重程度PSI評分與RDW、sTREM-1、HMGB1水平的相關性分析

表5 不同預后病人的RDW、sTREM-1、HMGB1水平比較

注:與死亡組比較,**P<0.01

表6RDW、sTREM-1、HMGB1水平評估高危老年肺炎預后的效能

指標ROC面積95%CI敏感度(%)特異度(%) RDW0.9640.977～1.00090.1782.29 sTREM-10.9610.972～1.00089.1881.24 HMGB10.9870.986～1.00095.0691.18

3 討論

老年肺炎作為一種常見的感染性疾病,發病率、死亡率均較高,醫療資源消耗巨大。研究顯示，目前我國老年肺炎死亡率高達13%,其中>80歲的病人甚至可達15%,已成為臨床上重點關注的方向。特別是重癥老年病人,由于自身生理機能退化,免疫能力降低[7],同時伴隨高血壓、高血脂、糖尿病等慢性疾病,極大增加了治療難度。由于目前研究還處于發展階段,臨床上還未出現具有高準確性、高特異性的早期病原學實驗室診斷方法,使得臨床上的經驗性治療較為常見,往往存在一定風險,因此早期明確診斷老年肺炎以及評估其嚴重程度極為重要。

本次研究結果顯示,老年肺炎病人的嚴重程度與RDW、sTREM-1、HMGB1水平呈正相關,且RDW、sTREM-1、HMGB1的水平與CURB-65評分相關,表明RDW、sTREM-1、HMGB1水平均可有效評估老年肺炎的嚴重程度。通過對不同預后病人的RDW、sTREM-1、HMGB1水平進行分析發現,死亡組的RDW、sTREM-1、HMGB1水平均顯著高于存活組。說明RDW、sTREM-1、HMGB1可作為病人預后判定的參考指標。當病原菌侵襲機體時可引發炎癥反應,導致骨髓成熟以及鐵代謝出現障礙,使紅細胞增殖停止,故而引起紅細胞出現異質性增加[10],表現為RDW的增大,因此RDW可預測老年肺炎病人的嚴重程度,與張靜等[5]報道一致。sTREM-1作為中性粒細胞、巨噬細胞等免疫細胞的表達產物,在機體遭受病原菌刺激后可大量表達并釋放于血清,其作為促炎性因子,在炎性級聯反應中扮演重要角色[11],與感染嚴重程度密切相關,本研究中高危肺炎病人的血清sTREM-1水平最高。農賢剛等[7]研究發現血清sTREM-1水平的高低可有效反映感染的程度,評估病人疾病進展和預后,與本次研究結果一致。HMGB1作為一種晚期炎癥介質,由免疫細胞、部分壞死細胞分泌,可擴大炎癥反應,引起組織損傷,與病人死亡率密切關聯[12-13]。本研究顯示，病人危險程度越高,其HMGB1水平越高,且其評估高危老年肺炎預后的效能最高(ROC曲線下面積為0.987),與劉道瑩等[6]的研究結果一致,表明HMGB1水平與病人病情嚴重程度以及預后關系密切。隨著時間的推移,死亡組病人HMGB1水平逐漸升高,而存活組逐漸降低,也反映了存活者病情好轉或者緩解。當然,引起體內炎癥反應的因素較多,如病毒感染、急性創傷、梗死等,均可引起各種血清指標水平的變化,故而在實際評估病人病情嚴重程度時,應該綜合多種方法,進行全面評估,如細菌學培養,確認病原菌,及時采取針對性的抗菌治療和消炎治療,從根本上消除病根,促進預后[14]。

綜上所述,RDW、sTREM-1、HMGB1水平可有效反映肺炎病人病情的嚴重程度及死亡率,可作為一種病情評估、預后判定的參考指標,給予臨床指導。