透刺法聯合下肢肌力訓練糾正偏癱步態的療效

李久芬 喻良文 江燁

1廣州中醫藥大學（廣州510006）；2廣東省第二中醫院（廣州510095）

中風具有高發病率、高致殘率、高復發率、高死亡率及多并發癥等“四高一多”特點［1］。隨著醫療技術不斷提升，中風患者的存活率明顯升高，但存活者中70%～80%留有運動功能障礙，如痙攣性偏癱步態［2］。偏癱患者行走不易保持平衡，耗能增加，行走不對稱，行走路徑傾斜［3］，在偏癱狀態下行走會使下肢肌痙攣進一步加重，并且會造成健側關節、肌肉勞損，不僅影響患者的生存質量，還加大了患者發生意外的概率［4］。目前常見的治療偏癱步態的方案有鏡像視覺反饋療法、矯形器治療、物理因子治療、藥物治療等。然而，鏡像療法易使患者產生疲勞［5］；步態矯形器治療常常會強化異常運動模式；物理因子治療需承擔高昂的費用；藥物治療在短期內可取得較可觀的效果，但持續時間不長，且口服藥物存在副作用，如惡心、抑郁等反應［6］。中醫方面的治療手段以針灸、推拿及中藥治療為主，其中針灸更具優勢，然其療程較長、見效較緩，治療效果不夠理想。因此，本研究在傳統針刺的基礎上尋求創新，探求一種可加速患肢功能恢復、療效更加顯著的療法。

透刺法，又名透針法，廣泛用于中風后痙攣性偏癱，且效果良好［7-8］。然針刺治療注重于肢體肌力的提高，而偏癱步態的康復不僅是單純肌力的提高，而是運動模式的康復，因此，需要運用針刺理論結合下肢功能訓練，指導患者臨床康復。現筆者嘗試研究透刺法結合下肢功能訓練對腦卒中患者偏癱步態的康復效果，望為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經廣東省第二中醫院醫學倫理學委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。選擇2018年3月1日至2018年10月1日于廣東省第二中醫院針灸康復科就診的腦卒中后呈偏癱步態的患者60 例，采取隨機數表法將患者隨機分為觀察組和對照組，每組30 例。治療前，兩組患者年齡、性別、病因等比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。研究過程中無剔除及脫落病例。

1.2 納入標準（1）確診為腦出血或腦梗死，診斷符合第四屆全國腦血管病會議通過的診斷標準［9］；（2）病情穩定，單側偏癱，下肢感覺正常，病程1 ～6 個月，Brunnstrom 運動分期：痙攣期（Ⅲ～Ⅳ期）；（3）年齡35 ～77 歲；（4）借助輔助器或一人幫助可以安全步行6 m 以上；（5）有良好的認知功能，簡易智力檢測評定（mini-mental state examination，MMSE）＞21 分，能聽從治療師的指令，配合訓練。

表1 兩組一般資料Tab.1 General clinical data of the study subjects

1.3 排除標準（1）合并有嚴重的心肺、腎功能不全者；（2）合并有其他影響步行能力的神經肌肉骨骼疾病等因素：如震顫、不自主運動、帕金森病、各種嚴重骨關節疾病等；（3）有嚴重情感障礙、失語或聾啞人、視力障礙等不能完成或不能配合治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組進行內科基礎治療及中風后常規的康復訓練和下肢功能訓練。

1.4.1.1 中風后常規的康復訓練包括坐位訓練、站立訓練、移動能力訓練、步態訓練、上肢及手的訓練、上下樓梯訓練、日常生活能力訓練［10］。

1.4.1.2 下肢肌力訓練關節活動度訓練及肌力訓練，包括骨盆穩定訓練，如健側臥位患側下肢外展訓練，仰臥位屈髖屈膝訓練。糾正膝僵直的訓練，如俯臥背腿訓練，健側臥位伸髖屈膝拉伸股四頭肌。糾正足內翻合并足下垂和足趾卷屈的訓練，如坐位或仰臥位、勾小腿練習、足外翻練習。

1.4.2 觀察組在對照組基礎上增加透刺治療。透刺治療［11］取穴：頭針-取健側頂顳前斜線；體針-上肢：患側肩髃透臂臑、臑會透天井、四瀆透外關、陽溪透偏歷；下肢：患側髀關透伏兔、陽陵泉透懸鐘、曲泉透陰包、丘墟透足臨泣、太沖透解溪。可隨證配穴。針具：環球牌一次性不銹鋼針灸針毫針，規格為0.30 mm × 25 mm、0.30 mm × 40 mm 及0.30 mm×75 mm。操作方法：取仰臥位，暴露上下肢針刺部位，進行常規消毒處理。頭針：健側頂顳前斜線分為五等份，取0.30 mm × 25 mm，進針時針與頭皮呈30°，針尖自前神聰刺向懸厘穴，刺入5 針，排刺，行捻轉手法，針感以頭覺熱脹為度，得氣后留針至常規康復訓練結束。體針：針刺時采用透刺法，針體與皮膚呈45°進針，所有針刺均避開大動脈。根據患者局部肌肉的豐厚程度選擇進針深度。透刺進針后行平補平瀉法，以酸、麻、脹感，或有擴散、傳導感，患者耐受為度。30 min 后出針。腧穴的定位和針灸意外情況的處理方式參照《針灸學》（第9 版版規劃教材），出針后按壓止血，1 次/d，6 次/周。

1.5 評價標準為了減少實驗差異，康復訓練、步態觀察、指標評定均由同一個康復治療師實施。

1.5.1 步行能力治療前后分別采用Holden 步行功能評定量表［12］評估患者步行能力。

1.5.2 肌力評估治療前后分別采用改良Lovett肌力測定法［13］進行肌力評估。

1.5.3 平衡功能測評治療前后分別采用Fugl-Meyer 平衡功能測評表［14］評估患者的平衡能力。

1.5.4 日常生活獨立能力評估治療前后分別采用Barthel 指數評定量表［15］評估患者的日常生活獨立能力。

1.6 統計學方法通過SPSS 22.0 進行數據統計分析，Shapiro-Wilk 檢驗正態性，符合正態分布的數據用表示，不符合正態分布的數據用四分位數表示，計數資料用構成比描述。Levene 檢驗方差齊性。符合正態分布和方差齊性的兩組計量資料用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態分布和方差齊性的兩組計量資料比較用非參檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實驗前后兩組步行能力比較兩組患者治療前后Holden 評估均不符合正態分布且方差不齊性。經非參數檢驗，兩組治療前Holden 評估比較差異無統計學意義（P= 0.610），具有可比性。經治療8 周后，兩組患者的Holden 評估觀察組優于對照組，差異有統計學意義（P= 0.035）。見表2。

表2 兩組治療前后Holden 評估對比Tab.2 Holden assessment before and after treatment in both groups of patients M（P25，P75）

2.2 實驗前后兩組肌力比較兩組患者治療前后肌力評分均不符合正態分布且方差不齊性。經非參數檢驗，兩組治療前肌力比較差異無統計學意義（P= 0.119），具有可比性。經治療8 周后，兩組患者的肌力比較觀察組優于對照組，差異有統計學意義（P=0.003）。見表3。

表3 兩組治療前后肌力對比Tab.3 Comparison of muscle strength scores before and a fter treatment in both groups of patients M（P25，P75）

2.3 實驗前后兩組Fugl-Meyer 平衡評分比較兩組患者治療前后Fugl-Meyer 平衡評分均不符合正態分布，治療前的Fugl-Meyer 平衡評分方差不齊性，治療8 周后的Fugl-Meyer 平衡評分方差齊性。經非參數檢驗，兩組治療前Fugl-Meyer 平衡評分比較差異無統計學意義（P= 0.388），具有可比性。經治療8 周后，兩組患者的Fugl-Meyer 平衡評分觀察組優于對照組，差異有統計學意義（P=0.026）。見表4。

表4 兩組治療前后Fugl-Meyer 平衡評分對比Tab.4 Comparison of Fugl-Meyer balance scores before and after treatment in both groups of patients M（P25，P75）

2.4 實驗前后兩組日常生活獨立能力比較兩組患者治療前后Barthel 指數評分均不符合正態分布，治療前的Barthel 指數評分方差齊性，治療8 周后的Barthel 指數評分方差不齊性。經非參數檢驗，兩組治療前Barthel 指數評分比較差異無統計學意義（P=0.653），具有可比性。經治療8周后，兩組患者的Barthel 指數評分觀察組優于對照組，差異有統計學意義（P= 0.000）。見表5。

表5 兩組治療前后Barthel 指數評分對比Tab.5 Comparison of Barthel index scores before and after treatment in both groups of patients M（P25，P75）

3 討論

本研究通過運動解剖學分析，在常規治療治療的基礎上，結合透刺法與Brunnstrom 技術，設計具有針對性的運動康復手法，以期最大限度恢復患者行走功能。治療8 周后，觀察組和對照組患者治療前后Holden 評分、肌力評估、Fugl-Meyer 平衡評分、Barthel 指數評分比較差異有統計學意義，提示觀察組步行能力、肌力、平衡能力和日常生活獨立能力等各項指標得分均優于對照組。以上結果表明透刺法聯合下肢肌力訓練糾正偏癱步態的效果更明顯，單純的康復訓練對外周神經的刺激量較少，對腦卒中患者偏癱步態的改善還存在不足。

觀察組選取的透刺法所取穴位為廣東省第二中醫院針灸康復科在長期臨床實踐中總結的針對痙攣性癱瘓的經驗效穴［11］。中醫對中風后痙攣性癱瘓的針刺治療主要有陰經選穴、陽經選穴、陰陽經選穴3 種，本研究遵循《素問·生氣通天論》“陽氣者，精則養神，柔則養筋”的觀點，認為中風患者久病耗傷氣血，瘀血內結，氣血運行不暢，筋脈失其濡養發為痙攣。選多氣多血的陽明、少陽經，調補陽氣，以柔筋止痙。另從生物學機制分析［16］，針刺陽經，可以促進PKA mRNA、PKC mRNA的表達，IP3、DAG 水平降低，降低細胞內鈣離子濃度，從而減輕腦卒中偏癱痙攣狀態。因此，體針選則陽經的腧穴為主，以補氣活血，改善患者步態和步行能力。因此，觀察組患者的步行能力恢復情況與對照組比較明顯改善。

頭針取健側頂顳前斜線，位于外奇穴前神聰與顳部懸厘穴之間的連線。從解剖角度分析，軀體運動中樞位于頂顳前斜線皮層下，上1/5 主治對側下肢和軀干偏癱，中2/5 治療對側上肢偏癱，下2/5 治中樞性面癱、腦動脈粥樣化等［17］。靈樞《經筋》曰：“左絡于右，故傷左角，右足不用，命日維筋相交。”因此，頭針取健側頂顳前斜線，刺激該區域以治療腦卒中后患側肢體運動不利。研究認為頭針針刺具有明顯的即刻效應，在針刺即刻出現肌力的提高，這一效應隨出針或得氣感消失而減弱［18］，因此，本研究采取留頭針進行康復訓練，雙向刺激神經中樞，促進大腦皮層功能的恢復與建立。

下肢肌力訓練中，通過運動訓練增強骨盆的穩定性、并增強腘繩肌肌肉力量，降低股四頭肌肌張力，改善膝關節屈伸能力，同時鍛煉小腿后側肌群的伸展性，緩解后側肌群痙攣，從而協調一致，糾正足內翻合并足下垂和足趾卷屈［19］，提高患者的步行能力和平衡能力。

透刺法相較于藥物、手術，具有療效明顯、安全可靠、操作便捷、適應癥廣泛的特點，可復制性強，有利于在臨床推廣［20］。本研究透刺法聯合下肢肌力訓練對腦卒中患者步態改善與單純的康復訓練相比效果更加顯著，對提高患者生存質量有更加積極的作用，該康復手段值得臨床推廣應用。