非獲得性免疫缺陷者肺隱球菌病的CT影像表現

車思雨 張國慶 蔣依寧 胡帥 劉愛連 李智勇

1大連醫科大學附屬第一醫院放射科（遼寧大連116011）；2大連市結核病醫院放射科（遼寧大連116033）

隱球菌病是由隱球菌感染引起的一種急性、亞急性或慢性深部真菌病［1］。每年全世界約有100 萬HIV 感染者患有隱球菌病，約625 000 人死于該病［2］，而該病在免疫功能正常人群中的發病率病呈現上升趨勢，好發部位是中樞神經系統，其次為肺部和皮膚。通過呼吸系統，吸入空氣中的隱球菌孢子是隱球菌病的主要途徑［3］。由于非特異性的臨床特征（咳嗽咳痰、胸痛胸悶、發熱等）和放射學特征（結節、空洞和淋巴結腫大），肺隱球菌病（pulmonary cryptoccosis，PC）常被誤診為肺結核或肺癌。因此，此類疾病精準的影像識別具有重要的臨床價值。本研究旨在就非獲得性免疫缺陷人群中肺隱球菌病患者的臨床特點和CT 影像特征進行剖析，從而提高對此疾病的認知能力和認知水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集大連醫科大學附屬第一醫院和大連市結核病醫院自2008年1月至2018年12月確診為PC的患者28 例，其中經肺葉切除或肺段切除手術病理證實16 例，CT 引導下經皮穿刺活檢6 例，支氣管鏡灌洗液培養1 例，腦脊液墨汁涂片發現隱球菌5 例。17 例患者均完成CT 三期增強掃描，均具有較為完整的臨床資料。所有患者均無明確鴿子糞便接觸史，男17 例（60.71%），男女比例約1.5∶1，年齡24 ～72 歲，平均（47 ± 10）歲。既往體健者18 例（64.29%）；有基礎疾病者10 例（35.71%）：包括高血壓2 例，糖尿病4 例，高血脂1 例，既往腫瘤手術史3 例（2 例乳腺癌和1 例腎癌）。16 例無任何臨床癥狀（57.14%），8 例咳嗽咳痰（28.57%）、4 例胸痛（14.29%），5 例患者伴發隱球菌腦膜炎（17.86%）。

1.2 檢查方法所有患者均行飛利浦64 層或西門子128 層螺旋CT 掃描。患者取仰臥位，吸氣后屏住呼吸進行掃描，掃描范圍從肺尖至肺部下緣。掃描參數：120 kVp，50～160 mAs，層厚5 mm。經肘前靜脈注入非離子碘對比劑，劑量1.5 mL/kg，注射流率為3.0 mL/s，完成動脈期、靜脈期、延遲期掃描，掃描時間分別為25、60、180 s。

1.3 圖像分析由高年資放射科醫師對所有圖像進行逐一解析，觀察病灶的以下征象：病灶分布情況（單葉、跨葉或跨肺）、結節或腫塊、斑片或大片、空洞、含氣支氣管征、血管造影征、平掃及三期掃描CT 值等。依據形態與分布，PC 在影像上區分為兩種主要類型：結節或腫塊型（單葉分布）和彌漫型（跨葉或跨肺分布）。

2 結果

2.1 28 例PC 患者胸部CT 平掃分析

2.1.1 結節或腫塊型（單葉分布）結節或腫塊型（單葉分布）總計20 例（71.43%）。單葉單發結節或腫塊9 例（45.00%）、單葉多發結節或腫塊11 例（55.00%）。分布于右肺上葉3 例（15%），右肺下葉12 例（60%），左肺上葉3 例（15%），左肺下葉2 例（10%）。胸膜下分布11 例（55%）。CT 征象：含氣支氣管征8 例（40%），見圖1A、1B；空洞存在5 例（25%），均為厚壁空洞，內壁光滑，無液體征象（圖1C、1D）；均無樹芽征。單葉多發結節或腫塊中，6 例結節呈簇生長、形成“蘑菇兄弟征”，占54.55%（圖E）。

2.1.2 彌漫型（跨葉或跨肺）彌漫型（跨葉或跨肺）總計8 例（28.57%），包括跨葉分布1 例，雙肺多發分布7 例。胸膜下分布2 例（占25%）。CT征象：3例斑片影，結節或腫塊4例，斑片與結節或腫塊并存1 例。含氣支氣管征5 例（62.5%），空洞存在4例（50%），均未見液平；均無樹芽征（圖1F）。

圖1 典型圖片Fig.1 Tipical picture

2.2 17 例PC 患者胸部CT 增強掃描17 例患者行CT 三期增強掃描，結節或腫塊型占13 例、彌漫型占4 例。結節或腫塊型中3 例有血管造影征，彌漫型中3 例有血管造影征，總計6 例（35.29%）。結節或腫塊型中8 例延遲強化，彌漫型中4 例均為延遲，總計12 例（70.59%）。3 例（17.65%）呈現快進快出模式，2 例（11.76%）未見確切強化，均為結節或腫塊型。

3 討論

PC 是一種機會性病原體引起的肺部真菌病，以往報道多集中于免疫功能缺陷患者，常繼發新型隱球菌感染，其發病率達30%［4-5］。近年來，正常人群中的肺隱球菌感染的發病率逐年上升。在本研究所有非獲得性免疫缺陷的PC 患者中64.29%為無基礎疾病者，這與目前多數研究結果相符［6-7］。隱球菌屬廣泛分布在自然界中，鴿糞、土壤為重要的污染源，吸入是進入人體的最主要的方式［8］。但是，本研究所有PC 患者均無明確的鴿子糞便接觸史，因此，環境暴露可能更加隱匿而容易使臨床忽視此病的可能性［6］。免疫功能正常人群吸入后常表現為無癥狀攜帶，本研究16 例無任何臨床癥狀，占57.14%，因此更容易誤導臨床、貽誤診斷。少數患者臨床癥狀較重，如伴發隱球菌腦膜炎的患者可有神經系統癥狀，本研究5 例患者伴發隱球菌腦膜炎（17.86%），出現頭痛、不適癥狀。

以往的PC 影像學特征存在不同的分型，本研究針對PC 按影像學征象大體上分兩型：結節或腫塊型（單葉存在）、彌漫型（跨葉或跨肺），這也更加便于對PC 影像學特征的理解與判定。以下分別就兩種不同類型以及增強情況進行剖析。

本研究結節或腫塊型總計20 例（占總體71.43%），包括單葉單發結節或腫塊9 例、單葉多發結節或腫塊11 例。這與趙朝陽等［9］報道免疫功能正常的人群PC 中64.70%為結節或腫塊型這一結果基本相符。在病理上，它們中的大多數對應于結節肉芽腫型病變，形成大量肉芽腫，由吞噬了隱球菌體的巨噬細胞和組織細胞，以及纖維細胞、淋巴細胞組成［10］。同時，胸膜下優勢分布為PC 結節或腫塊典型的CT 特征，張悅等［11］報道的8 例PC 患者的結節或腫塊均靠近胸膜。本研究結果也基本符合這一特征，本研究中胸膜下分布11 例（占55%）。這是可能由于新型隱球菌（1 ～2 μm）孢子的直徑很小，它們很容易被吸入到達細支氣管和末端細支氣管［12］，在那里隱球菌的莢膜迅速增厚，被細支氣管和肺泡間隔的大量巨噬細胞吞噬，同時可以介導T 細胞免疫反應，然后在胸膜下形成炎性肉芽腫［13］。本研究含氣支氣管征8 例（40%），可能為新型隱球菌在感染過程中形成多糖膠囊，從而阻塞細支氣管，造成支氣管近端清楚，遠端堵塞。空洞型病變通常發生在免疫缺陷患者，本研究空洞樣病變25%，且均為厚壁干性空洞，內未見液體征象。WANG 等［7］在觀察病理圖像時發現在病灶血管周圍包含大量炎性細胞，其浸潤導致血管炎，最終導致凝固性壞死，從而導致空洞形成。

此外，在單葉多發結節或腫塊中，54.55%病灶呈簇狀生長，形成“蘑菇兄弟征”［14］，形態較為單一，大部分病變呈圓形，數量多為2 ～4 個呈融合趨勢。這可能由于新型隱球菌在最初被吸入肺部時，棲息在肺部的多個部位，然后發展成沿支氣管分布的多個病變；它也可以在細支氣管和肺泡中自由行進，并且在流動的空氣中存在以在呼吸期間到達肺的其他部分，從而引起支氣管擴散。本研究中所有PC 病例均無樹芽征存在，因此，伴發小氣道病變時，對于排除PC 可能存在一定的價值。

本研究彌漫型（跨葉或跨肺）總計8 例（占總體28.57%），形態各異，3 例斑片影，結節或腫塊4 例，斑片與結節或腫塊并存1 例，空洞存在4 例（50%），缺乏一定的特征性。這可能是新型隱球菌在感染時形成莢膜多糖，這種物質能抑制粒細胞的趨向性和吞噬作用，導致滲出性炎性反應輕微，同時作為對巨噬細胞吞噬作用的保護，可能不會產生任何物質如粘液等，阻塞細支氣管。因此，這一類型的PC 診斷與鑒別依舊是一個難題，支氣管鏡灌洗或者穿刺活檢可能是最直接有效的診斷方式。

CT 增強檢查對于肺部疾病的診斷與鑒別是一種重要的手段，本研究也對17 例完成三期增強的PC 進行了初步的分析。結果顯示：結節或腫塊型中8 例延遲強化，彌漫型中4 例均為延遲，總計12 例，占70.59%，因此，延遲強化可能是PC 病灶的一個增強特征［9］，這可能是由于隱球菌病理基礎為肉芽腫性病變或炎細胞浸潤，引起水腫使引流靜脈受壓，從而導致造影劑排除時間增加。同時，本研究結果顯示結節或腫塊型和彌漫型中均有3 例有血管造影征，總計6 例，占35.29%。PC 并非像腫瘤細胞一樣侵襲血管，而是對血管進行包繞，保持著血管原有的結構，所以血管造影征可能有一定的提示價值。

綜上所述，非獲得性免疫缺陷者PC 多數無特異性癥狀，結節或腫塊型居多，胸膜下分布為優勢，含氣支氣管征和血管造影征偏多見，延遲強化為主，均無樹芽征，具有一定的影像學特征，對于彌漫型PC，支氣管鏡灌洗或者穿刺活檢可能是更為準確有效的定性手段。