基因檢測能夠指導乳腺癌的靶向治療

潘鋒

統計數據顯示，全球每年約有140萬人被診斷為乳腺癌，死亡約50萬人。我國2015年新發乳腺癌病例高達27.2萬人，死亡約7.1萬人，乳腺癌不僅嚴重威脅患者生命健康，同時也給社會和家庭帶來沉重負擔。4月12日至13日，“2019中國臨床腫瘤學會（CSCO）乳腺癌年會”在北京舉行，福建省腫瘤醫院乳腺內科主任劉健教授在題為《乳腺癌BRCA基因標準檢測和靶向治療進展》的報告中，介紹了乳腺癌易感基因（BRCA）檢測的意義和適用人群，劉健教授指出，BRCA基因是評估乳腺癌發病風險以及制定個體化靶向治療方案的重要生物標志物。

BRCA基因檢測的臨床意義

劉健教授介紹，1940年，David Smithers 首先發現乳腺癌存在家族遺傳現象;1990年，M.Cking發現了一種直接與遺傳性乳腺癌相關的基因，并將其命名為乳腺癌1號基因，簡稱BRCA1;1994年有研究者又發現了另外一個與乳腺癌有關的基因BRCA2。BRCA是重要的抑癌基因，由BRCA1和BRCA2編碼的蛋白質的作用涉及DNA損傷修復、基因轉錄調控和細胞周期調節等多種生命活動。研究數據表明，BRCA1和BRCA2基因突變不僅使女性乳腺癌發病風險增高5倍，卵巢癌風險增高10至30倍，而且也增加了前列腺癌、胰腺癌、黑色素瘤等腫瘤的發病風險，因此BRCA1和BRCA2基因是評估乳腺癌等腫瘤發病風險和制定個體化治療方案的重要生物標志物，檢測BRCA基因有著重要的臨床意義。

劉健教授介紹了BRCA的基因突變種類、突變位點及種族和地域差異性。

BRCA基因突變分為兩型，一種是胚系突變（gBRCAm），是指來源于精子或卵母細胞的生殖細胞突變，胚系突變被復制到身體的每一個細胞中，導致機體所有細胞都帶有突變，gBRCAm在家族性乳腺癌中占大多數，估計約7%的乳腺癌為gBRCAm，可在受精過程中遺傳給后代。另一種是體細胞突變（sBRCAm），是指發生于除生殖細胞以外的細胞突變，體細胞中的BRCA突變發生在腫瘤細胞的BRCA基因上，不具有遺傳性，約3%的乳腺癌為sBRCAm。BRCA基因的檢測難度較大，基因突變分散，遍布于整條基因序列，多是小片段缺失、插入和非同義突變，很難找到固定的突變熱點;即使存在突變熱點，在不同地區和不同種族之間也存在很大差異。

有研究顯示，5%到10%的乳腺癌患者有明顯的遺傳基因突變，其中BRCA1/2基因突變占約15%。一項納入8085例中國乳腺癌患者的中國人群BRCA突變數據研究顯示，BRCA總突變率為5.3%，其中5589del8突變共檢測到28次，占總突變的6.5%。第三軍醫大學姜軍教授2018年發表了一項“基于二代測序技術的乳腺癌易感基因研究”結果，研究人員用Panel方法檢測了40個遺傳性腫瘤相關基因，在937例乳腺癌樣本中，159例BRCA基因陽性，61例在15個非BRCA腫瘤基因上呈陽性，3例BRCA基因與非BRCA基因同時呈現陽性，總體陽性率為23.8%，BRCA基因陽性率達到17.3%，非BRCA陽性為6.8%。這一研究表明，除BRCA基因外，其他的一些腫瘤相關基因也與乳腺癌相關。

劉健教授說，乳腺癌BRCA基因檢測有三個方面的臨床意義。一是風險評估，通過對適合的患者進行BRCA檢測，可有助明確是否存在家族遺傳性突變以及相關親屬患病風險和患者本人罹患第二原發乳腺癌或卵巢癌的風險，幫助臨床制定隨訪或預防方案。二是指導治療方案的選擇，研究顯示晚期BRCA基因突變乳腺癌患者接受PARP抑制劑治療后，中位PFS顯著優于標準化療方案，BRCA基因突變患者對鉑類化療可能更敏感。三是可作為預后預測因子，BRCA基因突變的乳腺癌患者腫瘤的惡性程度及復發風險相對較高。

劉健教授介紹，基因檢測數據解讀的標準和規范以及數據解讀和注釋流程中的常用數據庫，可參考由美國分子病理學會（AMP）、美國臨床腫瘤學會（ASCO）和美國病理學家協會（CAP）共同制定的《癌癥序列變異解讀與報告標準和指南（2017年版）》和《BRCA數據解讀中國專家共識》，變異分類建議參考國際癌癥研究機構（IARC）分類。目前，BRCA基因變異根據致病性風險程度分為五類：一類為良性;二類為可能良性;三類為意義未明;四類為可能致病性，即致病概率95%至99%;五類為致病性，致病概率99%。

適用人群的三個“金標準”

劉健教授說，國內外權威指南和共識都有對乳腺癌BRCA基因檢測的推薦，包括《NCCN2019》《ASBS2012》《ESMO》《CANCER PLAN2011》《NICE2013》和《中國乳腺癌患者BRCA1/2基因檢測與臨床專家共識（2018年版）》等。新近的國內外指南和專家共識推薦的BRCA基因檢測適用人群的三個“金標準”是，確診時發病年齡較低，有乳腺癌或卵巢癌高風險家族史，60歲以下的三陰乳腺癌（TNBC）患者。由于不同國家、不同地區和不同種族之間BRCA突變位點存在極大差異，因此不同國家和不同指南所推薦的適用人群也不盡相同。如《NCCN2019-V2》對高風險人群進行BRCA基因檢測的推薦包括10個方面：家族中有已知的BRCA有害突變，乳腺癌病史，卵巢癌病史，男性乳腺癌病史，胰腺癌病史，轉移性前列腺癌病史，任何年齡的高級別前列腺癌病史，腫瘤中發現BRCA有害突變且胚系突變狀態未明，無論家族史一些BRCA突變相關癌癥受益于靶向治療等。《NCCN2019-V1乳腺癌治療指南》建議，HER-2陰性且考慮化療的復發或晚期乳腺癌患者應推薦BRCA檢測，以幫助更好地臨床用藥決策。結合NCCN、ESMO等國外指南以及我國現有臨床數據，中國醫師協會精準治療委員會乳腺癌專業委員會、中華醫學會腫瘤學分會乳腺癌學組等制定了《中國乳腺癌患者BRCA基因檢測共識》，將BRCA基因篩查適用人群分為小于40歲、小于50歲、小于60歲，所有男性乳腺癌和任何年齡發病且有家族史5個層面。

劉健教授介紹，復旦大學附屬腫瘤醫院邵志敏教授將突變概率作為推薦BRCA基因檢測的依據，將乳腺癌BRCA基因檢測分為4個級別。一是有家族史的雙側乳腺癌，有家族史的男性乳腺癌，至少有三位親屬被診斷為乳腺癌或卵巢癌家族史的患者，此類人群基因突變檢出概率超過32%，應優先推薦BRCA檢測。二是五項危險因素中存在任意兩項者，至少有兩個以上親屬診斷為乳腺癌或卵巢癌家族史的患者，此類人群基因突變檢出概率超過16%，給予中度推薦。這五項危險因素分別是病理診斷為TNBC、男性乳腺癌、原發雙側乳腺癌、確診年齡小于40歲的早發乳腺癌，有乳腺癌或卵巢癌家族史。三是以上五項危險因素中有任何一項危險因素者，此類人群基因突變檢出概率超過8%，作為低度推薦。四是散發乳腺癌患者，此類人群基因突變檢出概率低于4%，僅為最低度推薦。此外，在不久前舉行的2019ST.Gallen國際會議上，與會專家對高風險胚系突變乳腺癌患者是否應進行基因篩查進行了討論，對有明顯家族史的患者，100%的專家推薦BRCA檢測;對小于35歲的患者，96%的專家推薦BRCA檢測;對小于60歲的患者，85.4%的專家推薦BRCA檢測;不分類型對所有乳腺癌患者也有29.2%的專家推薦BRCA檢測。這表明BRCA基因檢測正在成為乳腺癌臨床防控中的一項重要手段。

劉健教授還介紹說，基于二代測序（NGS）的BRCA基因檢測流程包括樣本獲取及處理、核算抽提、文庫構建、測序、數據分析以及變異數據解讀等六個環節。其中的樣本獲取及處理環節，目前BRCA基因檢測分為胚系BRCA基因檢測和腫瘤BRCA基因檢測兩種，需要根據患者具體情況來選擇。若需評估遺傳風險，可進行胚系BRCA基因檢測，檢測前要進行遺傳咨詢工作;對于腫瘤組織不可獲取的患者或腫瘤高風險人群，也可進行胚系BRCA基因檢測;對于可獲取腫瘤組織的患者，可進行腫瘤BRCA基因檢測，無需遺傳咨詢，一般使用手術或穿刺獲得腫瘤標本。

劉健教授隨后介紹了BRCA基因檢測前咨詢和風險管理流程。

符合BRCA基因檢測標準的人群在檢測前要進行風險評估、遺傳咨詢和給予社會心理評估與支持。主要內容包括：詢問家族史信息，一級、二級和三級雙方親屬是否有乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌及胰腺癌病史;家族中是否有人開展過BRCA基因檢測，告知被檢者關于乳腺癌遺傳方式等相關知識，告知被檢者基因檢測的潛在風險及可能的結果并簽署知情同意。對于明確存在有害的家族性BRCA1/2突變，建議直接檢測特定家族性BRCA1/2基因突變，結果陽性者給予BRCA陽性應對建議;結果陰性者給予其他篩查建議。對于不知道是否存在家族性BRCA1/2突變的，可考慮進行全面的BRCA1/2基因檢測和多基因檢測，結果為陽性的給予BRCA陽性應對建議;結果為陰性、未檢測或意義不明突變者，可根據個人史和家族史情況繼續開展深入研究并提供個體化建議。劉健教授認為，當BRCA基因檢測結果為陰性時，應推薦進行大片段重排檢測;當腫瘤組織BRCA基因檢測陽性時，應進一步驗證是否為胚系BRCA基因突變，以便更好地制定遺傳管理措施。獲得檢測結果后要向被檢者解釋檢測結果的意義，以及針對檢測結果應開展何種預防治療手段和提供臨床幫助，同時建議家族中其他高風險成員進行BRCA基因檢測。

基因檢測可指導靶向藥物治療

劉健教授介紹，人體細胞中有許多DNA修復系統，其中包括兩種主要修復途徑，一種是PARP參與的一種單鏈修復途徑，一種是BRCA1/2、AMT等蛋白參與的雙鏈修復途徑，即同源重組修復（HRR）。聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）是一種DNA修復酶，在DNA修復通路中起關鍵作用，PARP抑制劑可阻斷腫瘤細胞修復損傷DNA的能力，有研究發現攜帶BRCA突變的腫瘤細胞對PARP抑制劑較為敏感。劉健教授說，要真正發揮PARP抑制劑的抗腫瘤作用，就要發揮其“致死合成”作用機制，即必須同時阻斷單鏈和雙鏈的修復機制，才能徹底令腫瘤細胞致死。PARP抑制劑既有單藥應用，也有聯合應用的相關研究。

近年來全球開展了多個PARP抑制劑治療乳腺癌相關臨床研究，劉健教授介紹了國際上有關PARP抑制劑研究的進展。

“奧拉帕利對比單藥化療在HER-2陰性及gBRCAm突變轉移性乳腺癌中的Ⅲ期臨床試驗”（OlympiAD）研究證實，對于既往接受過2線以下化療的gBRCAm突變、HER-2陰性的轉移性乳腺癌患者與醫生選擇的單藥化療相比，奧拉帕利組顯著改善患者無進展生存（PFS），延長了2.8個月，達到7個月，降低疾病進展或死亡風險42%并可在后續治療中繼續獲益。奧拉帕利組客觀緩解率（ORR）達到59.9%，對照組僅為28.8%，PARP抑制劑優于單藥化療，亞洲人群數據與總體人群數據一致。同時，奧拉帕利治療激素受體陽性和TNBC患者，疾病進展風險都有所下降，內臟或腦轉移患者也可獲益。基于OlympiAD研究，美國FDA于2018年1月批準奧拉帕利可用于gBRCAm或HER-2陰性轉移性乳腺癌治療，成為首個獲得該適應癥的PARP抑制劑。

“Talazoparib單藥對比TPC治療在gBRCAm或HER-2陰性晚期乳腺癌療效的Ⅲ期研究”（EMBRACA）獲得了與OlympiAD研究相似的療效。美國FDA已批準Talazoparib用于gBRCAm或HER2陰性局部晚期或轉移性乳腺癌治療。Talazoparib單藥新輔助治療gBRCAm和突變早期的TNBC的Ⅱ期研究結果顯示，病理學完全緩解（pCR）率達到53%。此外，PARP抑制劑與免疫檢查點抑制劑聯合使用也顯示出令人鼓舞的療效。MEDIOLA研究顯示，奧拉帕利聯合免疫檢查點抑制劑Durvalumab治療晚期實體腫瘤，gBRCAm轉移性乳腺癌患者ORR達到63%。PARP抑制劑聯合化療，聯合新輔助治療，聯合靶向治療等，以及PARP抑制劑治療DNA修復基因突變轉移性乳腺癌的Ⅱ期臨床試驗都在探索中。劉健教授還表示，越來越多的臨床試驗證實，與傳統化療相比，以奧拉帕利為代表的PARP抑制劑對于gBRCAm或HER-2陰性的轉移性乳腺癌療效更優，毒副作用更小。相信隨著藥物的進步，PARP抑制劑治療gBRCAm乳腺癌將從晚期向新輔助領域進軍，從單藥向聯合用藥進軍，PARP抑制劑將為乳腺癌患者提供更精準的治療選擇。

劉健教授說，早期乳腺癌基因檢測主要是針對遺傳性乳腺癌的BRCA1/2基因，目前BRCA1/2基因檢測已非常成熟，芯片技術、高通量測序技術的發展催生了多種能夠指導臨床治療的多基因檢測方案，如21基因檢測和70基因檢測等。這些基因檢測有助優化患者的治療方案，使部分患者免除化療，從而減少由于過度治療帶來的心身傷害和經濟負擔。4月12日發布的最新《中國臨床腫瘤學會（CSCO）乳腺癌診療指南（2019年版）》，也在乳腺癌術后輔助治療方面新增了基因檢測對輔助治療決策的重要作用。劉健教授表示，相信隨著中國人群特有的BRCA基因突變數據庫的建立，以及對BRCA基因突變的致病性理解加深和多基因檢測技術的日益成熟，臨床對BRCA基因檢測結果的判定必將越來越準確。

專家簡介

劉健，教授，主任醫師、碩士生導師，現任福建省腫瘤醫院乳腺內科主任。中國臨床腫瘤學會（CSCO）執行委員，中國抗癌協會乳腺癌專業委員會委員，中華醫學會乳腺學組委員，中華預防醫學會乳腺學組委員，福建省抗癌協會乳腺癌專業委員會副主任委員，《歐洲腫瘤年鑒（乳腺癌）》、《中國腫瘤防治雜志》、《臨床腫瘤學雜志》等期刊編委。