以風險為導向的公立醫院內部控制體系構建與實施

劉璇斐 曹彩虹 蘇亞敏

【摘要】隨著醫改深入，公立醫院在醫改新形勢和新要求下，應當重視以風險為導向的公立醫院內部控制體系構建與實施。本文以風險管理為導向，闡述內部控制體系構建涉及的業務范圍和實施步驟，并提出有效的內部控制管理措施，逐步規范各項經濟行為，提高公立醫院內部控制管理水平。

【關鍵詞】內部控制;風險管理

在醫改新形勢和新要求下，隨著國家經濟改革的不斷深入，財政部自2012年起連續頒布了要求加強醫院內部控制體系建設和基礎性評價工作等多個相關文件，特別是2016年頒布了《關于開展行政事業單位內部控制基礎性評價工作的通知》，從原來的宏觀要求細化到了如何開展內部控制體系建設和評價，并明確具體時間，要求通過“以評促建”的新思路、新方法推進內部控制體系建設工作。與此同時，原國家衛生計生委發布的《國家衛生和計劃生育委員會委屬委管醫院綜合績效考核操作手冊》也對醫院內部控制建設情況及相關指標明確了考核標準，以促進醫院加強內部控制體系建設工作。

因為醫院具有權屬雜，專業性強，資金量大、來源多樣化、和監管難等特點，醫院為提高自身管理水平，對經濟管理活動合規性和有效性也提出更高要求。內部控制體系建設作為經濟管理活動的重要抓手，對提升醫院風險防控能力、推進精細化管理、實現規范化運作，保證醫院經濟管理活動的持續健康運行具有重要意義。

一、內部控制體系構建的必要性

在城市公立醫院改革全面試點背景下，加強公立醫院內部控制體系建設，是順應醫療體制改革必然要求，也是醫院進行有效管理、實現運營目標重要手段，是醫院在醫療體制改革大變局下能夠生存和發展的有力保障。經過長期實踐發現，醫院內部控制管理普遍存在醫院部分人員內部控制意識相對薄弱，無法正確看待內部控制體系建設和醫院發展之間的關系。同時，醫院的內部控制存在制度不健全，制度之間銜接不緊密，業務流程不合理，部分內部控制制度不夠科學、內容零散，尚未形成覆蓋業務活動全流程、各部門的閉環控制系統，導致醫院管理上存在職責不明確，任務不落實，權責不清，相互推諉的現象。

二、內部控制體系構建實施框架

內部控制體系構建實施內容包括梳理醫院各類經濟活動的業務流程，明確業務環節，系統分析經濟活動風險，確定風險點，選擇風險應對策略，并在此基礎上根據國家和醫院有關規定建立健全各項內部控制管理制度，同時督促相關工作人員認真落實，并在此基礎上進行客觀有效的自我評價。

（一）內部控制體系構建涉及的業務范圍

（二）內部控制體系構建實施步驟

（三）內部控制體系自我評估

三、醫院內部控制體系構建具體措施

（一）加強制度建設，建立以風險為導向的內部控制監督機制

隨著醫院規模越來越大、業務越來越綜合、管理越來越深入、經濟活動日益多元化，對財務管理要求越來越高，管理難度逐步加大。加強財務管理制度和內部控制建設，借助制度規范有效實現管控和推動，是醫院經濟管理的工作重心。

1.通過“三定一查”的管理機制，規范醫院財務管理工作，促進管理水平提高。

《行政事業單位內部控制規范（試行）》的制定發布，為行政事業單位內部控制體系建設提供了一個內容全面、框架清晰、路徑明確的指引。醫院應當以風險管理為導向，通過定制度、定流程、定職責，結合不定期內部檢查的方式，適時完善醫院各項管理制度和業務流程。

2.強化“三重一大”，實現職權分離

重視加強“三重一大”，各項經濟活動的決策、執行和監督等職責要有效分離。建立健全各類開支審批規定，建立逐級審批制度，對于一定額度的非日常開支項目，須經黨政聯席會議集體決議通過。重大經濟事項的決策，須經職代會及黨政聯席會議通過方可實施。

（二）強化風險點控制，檢查與反饋相結合，增強內部控制管理力度

1.常態化修訂和完善崗位風險控制點，強化崗位內控管理力度

為完善內部控制機制，推進風險防控建設，加強業務人員考核，醫院應當成立專門小組，對醫院各崗位風險控制點進行全面核查，通過多輪討論和征求各崗位人員意見，制作各類崗位風險控制點圖例。對各崗位風險控制點、采取的控制措施以及形成的內部控制相關資料以圖文的形式匯編成《醫院內部風險控制》手冊，定期對內部控制執行情況進行檢查和反饋，堵塞漏洞。

2.制定財務崗位風險防控措施表

根據醫院財務管理現狀，結合財務崗位工作實際，制定財務崗位風險防控措施表，按風險點、風險表現、責任崗位、責任領導，風險等級及具體防控措施等方面，組織專門小組分析和討論，建立強有力的內部控制風險防控體系，定期督導檢查，及時進行整改和規范。

3.定期填報內部控制檢查表，梳理崗位工作流程

醫院各個業務科室應當定期匯總內部控制檢查情況，針對內部控制檢查結果，召開專題整改會議，分析問題，解決問題，并改進工作流程。

4.不定期內部控制突擊檢查，強化內部控制風險意識

在完善管理制度、優化流程以及明晰崗位職責基礎上，深挖風險控制點，力求在日常工作中通過流程優化、手續完善以及監管加強，以防止舞弊和差錯發生。

四、醫院內部控制體系的保障與完善

（一）組織保障

醫院領導要重視，內部控制建設工作是一把手工程，領導重視內部控制工作才能有序推進;同時內部組織機構要完善，部門職責要明確，內部控制建設涉及相關處室要配合。

（二）文化保障

醫院要建立民主管理集體決策機制，進行規范化、制度化管理，提高全員風險防控意識;同時要加強內部控制培訓，將內部控制理念逐步傳遞給全體人員，將內部控制理念融入到實際工作中。

（三）機制保障

建立內部控制責任追究機制，將內部控制納入績效考核。加強考核也是為維護制度和流程嚴肅性，只有輔以嚴謹、科學、公平的考核內容、標準和方法，內部控制機制保障體系才可能真正建立起來，才可能為醫院的良性發展提供保證。

（四）監督保障

內部控制是一個持續改進的過程，要發揮內部審計的作用，綜合運用日常監督和專項監督形式，明確不同層級監督責任，通過不同層級監督機制與監督方法，做好內部控制評價工作，使內部控制工作不斷完善。

（五）信息化保障

將內部控制關鍵點嵌入信息系統，建立風險防控平臺，避免及減少產生人為風險因素，保證經濟活動合法合規性。

以上綜述，醫院內部控制體系建設是一項復雜的系統性工程，是醫院實現可持續發展的重要保障。醫院通過以風險為導向健全制度和機制、梳理業務流程，抓住關鍵風險環節和崗位，從嚴管理、重點防控。逐步形成經濟行為依法合規，經濟管理工作運轉高效，重大事項風險防范有效，監督約束有力，從而實現醫院經濟活動內部控制的有效實施。