中國縣域醫共體實施現狀及對策分析

喬迎迎　朱平溥

摘要：基層醫療衛生工作是我國深化醫改的重點，但“基層不強”是長期以來制約衛生健康事業高質量發展的主要短板，也是整合型醫療衛生服務體系建設的最大制約。文章結合Grossman健康需求理論，探索和分析我國醫共體形式的實施現狀，提出可行性建議，進一步引導我國醫療衛生事業的和諧發展。

Abstract： Grassroots medical and health work is the focus of deepening medical reform in China， but "not strong at the grassroots level" is the main short-term constraint to the high-quality development of health and the biggest constraint on the construction of integrated medical and health service system. The article combines Grossman's health demand theory， explores and analyzes the implementation status of China's medical community form， proposes feasible suggestions， to guide the harmonious development of China's medical and health undertakings.

關鍵詞：縣域醫共體;Grossman健康需求理論;醫療資源整合

Key words： county medical community;Grossman health demand theory;medical resource integration

中圖分類號：R197.1;D630 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文章編號：1006-4311（2019）23-0110-03

1 ?背景

黨的十八大以來，習近平總書記對衛生健康和深化醫改工作提出了一系列新理念新部署新要求，強調以基層為重點，引導醫療衛生工作重心下移、資源下沉，努力為群眾提供安全、有效、方便、價廉的基本醫療和公共衛生服務。

近年來我國多地全面推進縣域醫共體建設，構建整合性醫療衛生服務體系取得顯著成效。縣域和基層始終是深化醫改的重點，縣域醫共體形成了權責明晰、優質醫療資源上下貫通的渠道和機制。但是，仍有不少地區的縣域醫療衛生服務能力、品牌和吸引力不足以留住老百姓在基層解決疾病和健康問題，醫共體建設發展遇到阻礙。

縣域醫共體（以下簡稱“醫共體”）指重點探索以“縣級醫院為龍頭，鄉鎮衛生院為樞紐，村衛生室為基礎”的縣鄉一體化管理，并與鄉村一體化有效銜接，充分發揮縣級醫院的城鄉紐帶作用和縣域龍頭作用，形成縣鄉村醫療衛生機構分工協作機制，構建縣鄉村三級聯動的縣域醫療服務體系[1]，它是醫聯體建設組織模式之一。

2 ?理論基礎與分析框架

Michael.Grossman教授從20世紀70年代起致力于健康、醫療等方面的研究，他利用人力資本理論來解釋對健康和醫療衛生保健的需求，他的研究已成為一種相對完善的醫療需求理論。

Grossman[2]認為，健康是一種人力資本。在健康資本需求模型中，假設每個人出生時皆獲得一定的健康存量，這個健康存量會隨著折舊而減少，但可通過投資來增加健康存量[2，3]。同時健康具有雙重屬性，一方面，健康是一種消費品，人們消費醫療品可以感到更加舒適，使消費者獲得滿足;另一方面，健康是一種投資品，它決定市場活動和非市場活動可利用的時間，并影響生存時間。

作為健康的衡量指標之一，健康天數由健康存量決定，個人的健康存量受衛生服務、飲食、鍛煉、環境、收入以及休閑時間等多種要素的投入量影響，由此產生健康生產函數的概念：消費者在市場上購買各種醫療保健服務，并結合自己的時間，生產健康。

健康=F（衛生服務，飲食，環境…）

人的時間是有限的，以一年365天為例，T=365days=TH+TB+TL+TW，其中TH為改善健康時間，TB為消費其他物品時間（非改善健康），TL為患病時間，TW為工作時間。人們用除去改善健康時間和患病時間之外的時間追求閑暇時間和收入最大化[4]。根據Grossman理論可知，個人健康狀況會受到教育、衛生服務價格、醫療保險等多種要素影響，本文主要結合Grossman健康需求的理論模型，探索和分析我國醫共體形式的實施，提供可行性建議。

3 ?醫共體形式的建設概況

作為醫聯體建設的四大模式之一，目前我國醫共體形式發展勢頭較好，受到多地的支持和推廣，其中以山西省、安徽省天長市、福建省尤溪縣為典型代表。各地以建設縣域醫療共同體為工作重點，優化整合醫療資源，加快形成分級診療格局，從“縣級醫院強”，進一步發展到“縣域醫療強”，取得顯著效果。省市聯動、縣鄉一體的整合型醫療服務體系讓群眾在家門口就能看得上病、看得好病，最終降低農村的醫療服務價格水平，提高農村醫療需求。

4 ?醫共體形式的積極影響

基層衛生是我國衛生健康工作的重點，農村衛生是基層衛生的核心和實現鄉村振興戰略的關鍵內容，經過多年的努力，農村衛生工作有了很大的發展，對保障農民看病就醫的基本需求和提高農民健康水平起到了重要作用。結合Grossman健康需求理論，可以發現，我國醫共體形式通過以下方面產生影響。

首先，醫療服務價格顯著影響農村居民醫療消費行為。醫療服務的價格提高后，消費者的健康需求量與醫療需求量都會隨之降低。根據相關研究，地區醫療價格水平的對數每增加一個單位，該地區居民的患病就醫率就會減少為原來的0.2728倍[5]。醫療服務對于我國基層居民來說既是必需品[6]也是奢侈品，這就容易造成農村居民醫療需求不足的困境，最終會影響我國農村居民健康存量的積累和整體素質的提高。我國醫共體形式通過縣鄉一體化管理實現就近就醫，從患者及其家人等相關者尋找、接受、實現醫療服務的整個過程來看，都可有效降低居民用于治療疾病、改善健康狀況方面的費用，提升其醫療需求，從而增加健康存量。醫共體模式使居民在接受醫療服務方面的經濟壓力減小，由此，對于改善我國農民因病致貧、因病返貧的現象也具有一定意義。

其次，當就醫所需花費的時間提高后，消費者生產健康的相對價格也隨著提高，消費者的健康需求與醫療需求都會降低[8，9]。就近就醫從時間、空間兩個維度減少居民就醫過程中不必要的損耗，從Grossman健康需求理論來看，其患病時間相對減少，在有限的時間內，可用來工作以及消費其他物品的時間增多，為其追求閑暇時間和收入的最大化提供條件。這樣的影響機制是與我國居民追求美好生活以及實現個人與社會的發展目標相契合的，尤其對于農村衛生而言，醫共體形式的推進可在一定程度上保護農村生產力、振興農村經濟、維護農村社會發展和穩定的大局。

此外，影響健康的因素是多方面的[10]。個體的就醫行為除受價格等客觀因素影響之外，在相當大的程度上由其主觀因素決定。居民健康水平并非必然隨著衛生服務利用的增加而提高，個體健康意識和行為的轉變是整體健康水平提高的基礎和前提。近年來，我國廣大農村地區的經濟快速發展，生活條件大大改善;然而與之相應的健康管理水平和居民疾病認知卻沒有相應提升。在縣域醫共體推行的過程中，多地重視居民健康管理工作，通過宣傳日、義診等方式開展健康教育、慢病管理等工作，對鄉鎮衛生院和村衛生室進行培訓，指導其做好基層群眾的健康管理工作[11]。因此，醫共體形式對于從主觀因素上改變居民的就醫行為，加大健康投資，從而增加健康存量具有重要作用。

最后，醫共體形式通過改革，打通縣鄉醫療機構人、財、物等要素流動的渠道，打破醫務人員的編制、崗位、身份等藩籬，激活職稱評審、內部考核、績效分配等內部機制，將原本分散的資源整合起來，提升基層醫療水平和公共衛生水平，為保障居民獲得高質量醫療健康服務提供條件，群眾滿意度顯著提高。目前農村衛生依然是我國衛生健康工作最為薄弱的環節，但村衛生室普遍存在硬件設施建設不足、醫療服務能力薄弱、醫務人員激勵乏力，隊伍不穩定等突出問題，不能有效滿足基層群眾就近看病就醫的需求。推動縣域醫療衛生資源重組、體系重構、機制重建和服務重塑，讓原先“各自為政”的縣鄉醫療機構，逐步成為“一家人”，人員使用“一盤棋”，財務管理“一本賬”。醫共體的人員統籌使用，所有人員實現合理輪崗、有序流動、統籌使用，破解基層醫療機構面臨的醫務人員招不進、留不住的難題。改變原先群眾看病總往縣醫院跑的現狀，提升基層醫療能力。

5 ?醫共體形式的現存問題

5.1 政府包辦和獨家壟斷現象普遍

受行政化思維和觀念以及我國的醫療市場是以公立醫療機構為主體等因素影響，目前我國已建立的縣域醫共體多為政府包辦，由公立醫療資源整合而成，其成員單位本身并無自主權，常常被動接受。此外，在人口規模較小、醫療資源相對不足的地區，常常出現“一家獨大”的醫共體，缺少市場競爭壓力，為良好政策的長期執行埋下隱患。

5.2 居民可選擇性較小

我國目前的醫共體簽約居民，多為當地政府按行政區域劃定，在居民與醫共體的簽約期以及期滿后是否可另選醫共體簽約等方面沒有明確規定;因此，居民在選擇醫共體方面的自主權較小。一方面，該問題導致醫共體間缺乏競爭和憂患意識，難以提升其服務質量、技術標準、工作效率;另一方面，居民處于被動地位，大大降低其主動增加健康生產投資的積極性，醫共體的積極影響難以發揮。

5.3 縣級醫院的綜合能力有待提升

由于缺乏政策、資金、項目的支持等因素，部分縣級醫院缺乏專業人才，且尚不具備處理疑難雜癥的技術水平、舒適便捷的就醫環境、精準先進的診療設備以及優質的護理服務，難以滿足縣域居民的醫療需求?？h級醫院只有做強做大、提升綜合醫療實力，才能發揮好其在農村三級網中的龍頭作用和紐帶作用。

5.4 居民意識有待轉變和增強

當下多數居民缺少對醫共體的認識和了解，其對該形式的信任和認可尚未建立，仍存在“級別高水平就高”的觀念。且由于生命的脆弱性和醫療服務的特殊性，在經濟狀況等客觀條件允許的條件下，患者往往傾向于選擇省、市級等高級別醫院。此外，居民對于常見病、多發病、慢性病的防治知識了解有限，預防觀念相對淡薄。

5.5 醫保部門和衛生部門之間缺乏溝通

醫院為參保人提供服務，參保人繳納醫保費，醫保為參保人支付費用，這三者應該是一個平衡的三角。醫共體的構建是一項系統工程，醫保部門和衛生部門之間缺乏溝通，難以制定并實施以醫共體為單位的統一的醫保政策[12]，不利于提升醫共體服務的總體水平，給統一管理、形成利益共同體造成困難，也對減輕居民獲得醫療服務的經濟壓力產生阻礙。

6 ?醫共體形式的對策分析

6.1 積極支持社會力量創辦，提升醫共體活力

在保證對民營醫院等社會力量實施有效管理的前提下，積極支持其參與醫共體建設，一方面可增加居民選擇，滿足其多元化需求，使其主動對健康進行投資，提升居民滿意度。另一方面，通過引入競爭機制，實現“公私互補、錯位競爭”，督促公立醫院提升服務質量和工作效率，為醫共體以及我國醫療衛生事業的發展注入活力。

6.2 提升縣級醫院綜合能力，滿足居民醫療服務需求

通過支援、培訓等方式，提升縣級醫院在人才、技術、管理等方面的的能力，使其真正能夠承擔起縣域居民的常見病診療和危急重癥搶救等工作。充分利用現代信息技術，加強遠程醫療建設，通過遠程會診等方式，解決疑難雜癥診療問題，提升縣級醫院管理和技術水平，發揮縣級醫院的龍頭作用和紐帶作用?？h鄉村三級聯動，滿足居民醫療服務需求。

6.3 強化宣傳教育，引導正確有序就醫

一方面，要大力宣傳醫共體自身的服務能力和水平，讓群眾了解自身的專科特色、醫療水準，讓群眾能夠放心看病。要加強相關政策、制度的宣傳，特別是分級診療制度、新農合報銷政策、有關優惠措施等，讓群眾明白到醫共體成員單位有序就醫能夠少花錢、看好病，獲得人民群眾的認同。另一方面，要加強健康知識的宣傳，普及健康衛生知識特別是常見病、多發病、慢性病防治知識，引導群眾按照正確的方式方法就醫，增強群眾“防未病”意識，降低居民發病率。充分發揮村醫在宣傳健康知識、引導群眾正確有序就醫方面的作用，促進區域內就診率的提升。

6.4 完善醫保政策，構建系統工程

加快推行總額預算下的多元復合式醫保支付方式，推行醫保費用“節余留用、超支分擔”機制，統籌考慮醫療服務費用水平和醫?；鹬Ц赌芰?，合理確定結算總額，打包給“醫共體”。同步推進“醫共體”內差別化支付制度，合理拉開醫共體內不同層級醫療機構之間的報銷比例，充分發揮醫保政策杠桿作用，科學引導居民合理有序就醫。

7 ?結論

縣域和基層始終是深化醫改的重點，通過構建縣域醫共體，加強信息資源共享，輔以醫保政策引導，從而降低就醫成本，有效緩解居民就醫負擔，提升其對健康生產的需求和投入，增加健康存量。醫共體建設任重道遠，要努力推動醫療資源整合和醫保政策完善，構建完善的疾病防范體系，提升服務質量和工作效率，逐步向“小病不出村，大病不出縣”的目標[17]邁進，實現促進人類健康的目標。

參考文獻：

[1]國務院辦公廳.國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見[EB/OL].http：//www.gov.cn/zhengce/content/2017-04/26/content_5189071.htm.

[2]Grossman M.On the Concept of Health Capital and the Demand for Health[J].Journal of Political Economy，1972，80（2）： 223-255.

[3]Rice，T.H. The Economics of Health Reconsidered[M]. Chicago： health administration press，1998.

[4]Folland， S. The Economics of Health and HealthCare[M]. upper saddle river， NJ： Printice-HallInc.1997.

[5]劉曉瑞.基于多層模型的我國農村居民醫療消費行為分析[D].浙江工商大學，2012.

[6]FARAG M，NANDAKUMAR A K，WALLACK S， et al. Theincome elasticity of health care spending in developing and developed countries[J].International journal of health care finance and economics，2012，12（2）：145-162.

[7]Non-monetary factors in the demand for health services： some empirical evidence. P. Acton. Journal of Political Economy. 1975.

[8]Kenkel， D. Consumer health information and the demand for medical care[J]. The Review of Economics and Statistics， 1990， 72 （3）：587-595.

[9]Smith， P. Reforming Markets in Health Care： An Economic Parepective[M]. Buckingham open University Press， 2000.

[10]Carlson P.The European Health Divide： A Matter of Financial or Social Capital[J]. Social Science and Medicine，2004，59（ 9） ：1985-1992.

[11]姜天一，何祖彬.天長：醫共體撐起縣域醫療[J].中國衛生，2016（08）：43-45.

[12]王文婷，陳任，馬穎，秦俠，謝瑞謹，馮立中，胡志.分級醫療背景下的安徽縣域醫療服務共同體實施路徑[J].中國衛生資源，2016，19（06）：470-474.

[13]Health insurance and the demand for medical care： evidence from a randomized experiment. Manning WG ，Newhouse JP， Duan N， et al. The American Economist. 1987.

[14]A comparison of alternative models for the demand for medical care. Duan N， Manning WG， Morris CN， et al. Journal of Business. 1983.

[15]The Family's Demand for Health： A Rural Investigation. Miners， L. . 1979.

[16]Equity in the delivery of health care： some international comparisons. Eddy van Doorslaer， Adam Wagstaff. Journal of Health Economics. 1992.

[17]黃圣潔.重慶市豐都縣縣鄉村醫療機構一體化管理研究[D].重慶醫科大學，2013.