CT平掃及冠狀位重建對泌尿系結石的診斷價值

徐 磊，魯繼東，梁 亮，戴晨晨，徐志兵，郭劍明*，王 杭*

1. 復旦大學附屬中山醫院泌尿外科，上海 200032 2.復旦大學附屬中山醫院放射科，上海 200032

泌尿系統結石是一種常見疾病，其診斷往往依靠臨床癥狀及一系列影像學檢查結果。治療有很多選擇，如保守治療、震波碎石、輸尿管鏡手術、經皮腎鏡和腎盂/輸尿管切開取石等，而治療方案的選擇很大程度取決于診斷時獲取的影像資料和結石對患者造成的影響[1]。既往較為常用的檢查有B超、腹部X線平片及靜脈尿路成像(IVU)等。近10年來CT檢查逐步應用于泌尿系統結石，其中CT平掃+冠狀位重建和CT尿路成像(CTU)是最為常用的兩種CT檢查方法[2]。其中，CTU和IVU需要靜脈注射造影劑，而B超和CT平掃+冠狀位重建則較為簡單易行，但CTU和IVU可以提供更多的信息[3]。本研究回顧性分析2014至2016年首次入我院治療同時行CT平掃+冠狀位重建、B超檢查和IVU(或CTU)檢查的上尿路結石患者資料，評估CT平掃+冠狀位重建在泌尿系統上尿路結石診斷中的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2014至2016年在我院住院行結石手術符合分析條件患者125例，男性93例，女性32例，年齡19～78歲，平均年齡41歲。125例患者均行B超檢查、CT平掃+冠狀位重建和IVU或CTU，其中行IVU檢查97例，行CTU檢查43例。125例患者中，腎結石61例，輸尿管結石51例，腎輸尿管結石13例。61例腎結石患者行經皮腎取石術(PCNL)治療45例，行輸尿管軟鏡治療14例，行開放手術治療2例。51例輸尿管結石患者行PCNL治療11例，行輸尿管鏡治療38例，行腹腔鏡或開放手術治療2例。13例腎輸尿管結石患者中，行PCNL治療9例，輸尿管硬鏡或軟鏡治療3例，1例行開放手術。

1.2 統計學處理 采用STATA 13.0軟件進行分析，各組間率的比較采用卡方檢驗，檢驗水準(α)為0.05。

2 結 果

2.1 不同方法的診斷 B超提示結石105例，敏感性84%(105/125)；CT平掃+冠狀位重建提示結石125例，敏感性100%；IVU發現結石71例，敏感性73%(71/97)；CTU提示結石43例，敏感性100%。CT平掃+冠狀位重建組結石遠端輸尿管顯示率為84%(105/125)，CTU組88%(38/43)，IVU組49%(48/97)。

2.2 檢查時間及劑量比較 檢查時間：CT平掃+冠狀位重建為2 min，CTU為20～30 min，IVU為20～30 min，大劑量延時IVU時間約120 min。有效放射劑量：CT平掃+冠狀位重建5～9 msV，CTU 4期腹盆腔掃描15～40 msV，IVU 3～7 msV。

2.3 各種方法診斷效能對比 CT平掃+冠狀位重建結石診斷敏感性與CTU無明顯差異，顯著高于IVU及B超(P<0.001)，可顯示IVU無法清楚顯示的結石和腎盂形態(圖1)。CT平掃+冠狀位重建組不同層面結石遠端顯示率與CTU顯示情況無明顯差異，顯著高于IVU組(P<0.001)。CT平掃+冠狀位重建檢查時間短于CTU和IVU，而其放射劑量少于CTU、僅略高于IVU(P<0.05)。

圖1 不同影像檢查對同一病例左腎結石的評估情況

A：B超不能清楚顯示該病例是否有泌尿系結石；B：IVU，可顯示腎盞情況，并可見左側腎盂處有較大充盈缺損，但無法判斷性質；C：CT平掃+冠狀位重建，可清晰顯示左側腎盂和左腎下盞結石以及結石與周圍結構的關系，同一平面難以顯示輸尿管全長，需翻看不同冠狀位層面；D：CTU可清晰顯示左腎盂和左腎下盞結石以及雙側尿路通暢情況，并能通過尿路重建在同一張圖顯示整體尿路情況

3 討 論

作為最常見的泌尿系統疾病，尿路結石發生率正在逐年上升[4]。B超作為一種篩查手段，可以發現大部分結石及腎積水，但是敏感性仍較低，且對于需要外科處理的尿路結石，必須有影像學的檢查和證據，既往的經驗是腹部X線平片結合IVU檢查。

IVU作為泌尿系疾病的傳統檢查，可以觀察泌尿系統整體形態和提示腎功能是否受損。但IVU也存在一系列缺點：(1)成像質量受腸道準備情況影響，也常因與骨骼重疊使結石難以判斷，此外，對于小結石或陰性結石難以顯示，一般需要結石CT值>50 HU；(2)1次攝片只能獲取1個圖像，檢查耗時，且需要腹部加壓，容易使患者感到不適；(3) 其能顯示梗阻性病變但不能明確其性質，也不能診斷壓迫集合系統的腎實質病變；(4)腎絞痛發作時不宜行IVU檢查，具有加重癥狀的可能，且IVU并不能幫助排除泌尿系以外疾病，不利于該檢查在急診的開展。因此，在很多情況下，隨著CT檢查的普及，行IVU檢查的患者中，有相當一部分需再次行CT檢查幫助明確診斷。由于CT檢查可以提供多于常規IVU的信息和數據，如結石的密度、是否伴有腎或輸尿管擴張、對鄰近器官或結構的影響以及與引起腰背痛的其他病因鑒別等，在很多情況下增強CT檢查已經取代IVU成為診斷泌尿系統疾病的首選檢查[5-7]。

CTU由于同樣由造影劑顯像，除CT影像的獨特優勢外，可提供所有IVU能顯示的信息。但是CTU檢查不僅檢查費用遠高于IVU，需接受的X線放射劑量也遠高于常規的IVU，而結石的診斷和治療不同于腫瘤。臨床需要考慮CTU提供的大量信息是否可以充分被利用于診斷和治療過程，如果這些信息對診斷和治療過程沒有幫助，那么是否可以采用較為簡單的檢查方法，在得到有效信息的同時降低診療費用，并減少機體損傷，尤其考慮到高放射暴露可能會增加癌癥發生率[8]。平掃CT因減少掃描次數，其放射劑量明顯低于CTU，目前低劑量CT平掃的放射劑量已經接近甚至低于IVU[9]。冠狀位重建并不增加放射劑量，處理后的CT影像可提供較理想的部分輸尿管重建圖像，使結石與輸尿管以及周圍組織血管的關系顯示得更全面和客觀。這有利于與引起輸尿管梗阻的其他病因及與靜脈石和盆腔血管壁鈣化等相鑒別[10]，也可發現腹盆腔內泌尿系統以外的疾病[5]，同時可顯示結石遠端輸尿管是否通暢以及是否存在病變。其不足是部分患者不能在同一冠狀平面顯示輸尿管全長。本組患者CT平掃對結石診斷的敏感性已達100%，與CTU檢查無明顯差異，遠高于IVU和超聲檢查，且可以明確定位。其在冠狀位重建泌尿系統后，結石遠端顯示率可達84%，與CTU無明顯差異，明顯高于IVU檢查。

由于放射劑量相當，在單純結石患者的診斷中CT平掃和IVU有時難以取舍。這主要是由于CT平掃不能直觀反映腎功能受損情況。但腎功能的評估并不是結石手術方案制定的決定性因素，且CT平掃+冠狀位重建可以很好地顯示上尿路積水情況，通過腎皮質的厚度也能間接反映腎臟的功能損害情況。

在泌尿系結石的診治中，需要了解的關鍵問題主要有以下幾點：(1)結石是否存在以及部位；(2)上尿路是否有積水及程度；(3)結石遠端的輸尿管是否存在病變和梗阻；(4)積水對腎功能的影響等。本研究發現采用CT平掃+冠狀位重建可以基本獲得以上信息，且不需要注射造影劑，對腎功能無影響，無需二次甚至多次掃描，檢查耗時很短，機體承受的放射劑量遠低于CTU，與IVU相當，可以在短期內重復檢查隨訪。

綜上所述，CT平掃+冠狀位重建在提供泌尿系結石診治中所必需信息的同時具備檢查方便、耗時短、接受放射劑量少、無造影劑相關并發癥的特點，在有條件開展的中心可作為需要治療泌尿系結石的首選檢查方法，也可作為隨訪檢查的有效方法之一。