術中即時皮膚牽張技術在皮瓣供區縫合中的應用

李 穎，周 鑫，曾靜達

西南醫科大學附屬醫院燒傷整形科，瀘州 646000

皮瓣修復手術中，經常存在術前預判能夠縫合的創面。但是皮瓣切取術后因供區創面張力大，創面往往需要用皮瓣或植皮才能關閉，且術后創口外觀欠佳。因此，本研究用一種改良的即時皮膚牽張技術關閉皮瓣切取后的創面，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2016年6月至2018年5月采用上述牽張技術縫合皮膚缺損15例，其中男性13例、女性2例，年齡14～57歲，平均35歲。患者皮膚缺損大小7 cm×2 cm～35 cm×14 cm，均接受擇期手術。皮瓣切取15例，其中顳淺筋膜瓣2例、股前外側動脈穿支皮瓣10例、腹壁下動脈皮瓣3例。

1.2 皮瓣供區創面縫合方法 切取皮瓣后，在距離創緣1 cm處，將直徑為2.0 mm的克氏針穿入真皮，左右創緣各1枚。克氏針兩端顯露；創面大時，可以將克氏針在創緣真皮層的中間部分露出。用2把組織鉗水平鉗夾2根克氏針(如創面長，可在中間多夾持1把)，將組織鉗由水平位轉向垂直位，使皮膚平行靠攏對合。垂直位時，若單人操作，可以將組織鉗用橡皮手套系在一起，以減小縫合時的組織張力。然后將皮下組織真皮瓣推進至對側，與深層分離的皮下組織縫合，使張力分散到皮下，進而使縫合力均勻分散在皮下、表皮組織。

2 結 果

2.1 手術效果 采用即時皮膚牽張技術關閉創面用時15～45 min，平均35 min。術后15例創面一期愈合，未出現皮膚縫合處張力過高，未出現水泡或皮膚壞死等情況。15例隨訪1～12個月，平均3個月，未見瘢痕增生、瘢痕攣縮發生。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1 患者男性，45歲，左手背皮膚缺損，二期行游離股前外側皮瓣修復。皮瓣供區直接縫合時張力大。3位術者同時手術，其中2位進行血管吻合。皮瓣供區由另1位進行縫合：首先用3-0可吸收線縫合闊筋膜后，采用上述外擴張技術逐層縫合皮下、皮內。術后創面愈合良好(圖1)。

2.2 病例2 患者男性，54歲，左側上唇組織電鋸切割離斷，一期行離斷上唇組織再植，最終壞死。二期切取右側游離顳淺動脈皮瓣，橋接股前外側動脈皮瓣(做襯里)修復組織缺損。由于頭皮的活動度很小，7 cm×3 cm的頭皮顳淺動脈瓣充分游離后，用2-0絲線不能縫合創面。采用即時皮膚牽張技術，直接關閉顳淺動脈瓣供區，創面一期愈合。隨訪半年后，患者對供區愈合情況滿意，頭皮瘢痕不明顯(圖2)。

圖1 典型病例1

A: 設計股前外側皮瓣; B: 皮瓣按照術前設計切取; C: 分別經左右創緣真皮層置入2.0 mm克氏針; D:組織鉗鉗夾克氏針，組織鉗從缺損兩端向中間靠攏; E:分層縫合; F:創面一期愈合

圖2 典型病例2

A:設計顳淺動脈皮瓣; B:皮瓣切除后缺損; C:無血橋接股前外側皮瓣和顳淺動脈皮瓣; D:股前外側皮瓣做襯里，顳淺動脈皮瓣做白唇; E:術中即時皮膚牽張技術關閉皮瓣供區; F:術后1個月，供區創面一期愈合；G:術后3個月；H:術后6個月

2.3 病例3 患者男性，41歲，重物砸傷左足部，致左足部缺損合并皮膚缺損，行右側腹部2套血管(腹壁淺動脈+腹壁下動脈)復合組織瓣修復。術中切取皮瓣大小為35 cm×14 cm，采用上述即時皮膚牽張技術后，供區創面愈合良好。相對于接力皮瓣修復創面，該操作耗時少、皮膚壞死的可能性小、操作簡單。術后前3 d腹部皮膚稍有疼痛、肚臍稍有移位，未見水泡，創面獲得一期愈合。術后7個月，二期行皮瓣整形時，右下腹部皮膚的緊張度仍明顯，瘢痕較拆線時略有擴大，但無凹陷性或增生性瘢痕(圖3)，患者對皮瓣供區外形滿意。

圖3 典型病例3

A:設計腹部皮瓣，最小張力線; B:皮瓣切取后，逐層縫合肌膜、腹直肌前鞘; C:克氏針穿過上下創緣; D:術后即時牽張，逐層縫合皮下、皮內; E:術后2周拆線時; F:術后7個月

3 討 論

皮瓣供區能被直接關閉，而受區能獲得皮瓣修復，這種供受區平衡是目前修復重建外科手術的理想效果。因此，皮瓣設計前，應行Pinch試驗，即在評估供區能夠關閉的情況下切取皮瓣，不能關閉時則將皮瓣設計成Kiss皮瓣使其能關閉后再切取。

然而，四肢創面無法擠捏、腹部巨大缺損或創面寬而須極度夾捏時，不能實現良好對合縫合。此時可以采用以下方案：(1)供區植皮，或用接力皮瓣修復皮瓣供區；(2)用外牽張器持續、緩慢牽拉皮膚；(3)供區用負壓封閉引流敷料覆蓋后進行二期修復。Dermaclose[1]及國內的外擴張器[2]已在多種難治性創面上取得了不錯的效果，但在牽張后皮膚增量是彈性皮膚拉伸還是真皮生長，還存在爭議[3]。使用牽張器在術后緩慢牽張過程中，皮下組織暴露，經常造成患者創面疼痛、水泡形成等，這是患者難以耐受1周以上的持續牽張的最常見原因。對于這類創面，我科更多采用的是第4種方案：即時皮膚牽張技術。相對于以上3種方案，即時皮膚牽張技術不增加新的創面，能夠減少手術繼發損傷、降低患者術后疼痛、改善創面修復效果。

這種即時皮膚牽張技術的優勢還在于：(1)在克氏針的輔助下，用組織鉗維持牽張，而克氏針和組織鉗均為常用手術器械，因此無需特殊準備；(2)單人可操作縫合，如病例1中兩位術者吻合血管，另一位行皮膚牽張縫合，并不需要多個助手；(3)選擇經真皮內穿入、穿出，不會在表皮留下克氏針針眼瘢痕或牽拉條帶壓痕。

本研究介紹的這種即時皮膚牽張技術方法有助于很好地關閉皮瓣切取后的供區創面，但不適用于巨大的皮膚創面。去除異常大的縫合力，肢體關節向減小張力的方向靠攏后，評估皮膚缺損：如果用2-0絲線縫合創面能夠將兩側創緣靠攏至3 cm，就可以用上述操作進行對合良好的分層縫合，超過3 cm則很難縫合。另外一個注意點是術中克氏針的直徑是根據由術區真皮層厚度來選擇的：掌背創面可以選擇直徑為1.5 mm的克氏針；頭皮、腹部皮膚選擇直徑2.0 mm的克氏針。

本研究除病例3術后前3 d稍疼痛外，其他患者未出現明顯疼痛感、水泡、紅斑、皮膚壞死等不適，愈合后無植皮或瘢痕愈合后常見的瘙癢[4]。病例3在術前進行Pinch試驗，評估認為取皮瓣后，創面在極限擠壓下剛剛能縫合。術中切取皮瓣后，果然不能直接用縫線逐層縫合巨大的創面，而采用即時皮膚牽張技術將這一巨大創面牽拉對合后，在無張力下成功逐層縫合，術后7個月時愈合良好。病例2術后6個月已有毛發生長(毛發休止期一般持續3～4個月)。隨著時間推移，部分瘢痕較拆線時略有增寬，可能與術后膠原增生有關。但這一點并不能說明是術后皮膚縫合處張力持續作用使彈性皮膚拉伸，還是真皮增生導致的皮膚面積增大。如果有惰性免疫熒光試劑能錨定在皮膚各層，則有助于解釋這一現象。此外，對于該類手術，隨訪時間多為6～12個月，效果主要依靠醫師和患者的主觀觀察。動物試驗有助于觀察牽拉后期的變化，以及如何更有效地利用該技術。

綜上所述，即時皮膚牽張技術應用于血運良好的全厚皮膚且皮膚輕量缺損時效果較好。當創面缺損過大時，可在克氏針上安裝可調式皮膚牽張器，緩慢牽引使其延期愈合。當不能完全關閉創面、基底炎性肉芽生長或創面愈合不良時，應及時植皮或用皮瓣關閉創面。