2型糖尿病患者血清磷與振動感覺閾值的相關性分析

丁和遠，石 蕾，盛 勵，王艷華，查兵兵，劉 軍

1. 復旦大學附屬上海市第五人民醫院內分泌科，上海 200240 2.復旦大學附屬上海市第五人民醫院神經內科，上海 200240 3.復旦大學附屬上海市第五人民醫院檢驗科，上海 200240

糖尿病周圍神經病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是2型糖尿病最常見的微血管并發癥[1-2]。目前臨床主要依靠振動覺、針刺痛覺、壓力覺、溫度覺及踝反射等5項檢查進行篩查。振動感覺閾值(vibration perception threshold，VPT)因具有無創、方便、經濟和易于定量的優勢，已成為國內外臨床診斷和評估DPN的重要手段[1-5]。VPT也越來越多的應用于DPN的臨床研究[2,6-7]。但目前臨床仍然缺乏有效評估DPN的血清學指標。近年來研究[8-9]發現，血清磷與2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者DPN的關系密切，但與VPT的相關性研究鮮有報道。因此，本研究以T2DM患者為研究對象，著重探討血清磷與VPT的相關性，有望為DPN的臨床診療提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入選2014年1月至2017年6月在我院病房住院的2型糖尿病患者1 027例，男性546例、女性481例，符合2013年中國2型糖尿病防治指南的診斷標準[10]。根據VPT進行分層，振動覺正常組[n=535，年齡(56.2±12.8)歲]、振動覺減退組[n=294，年齡(66.0±10.1)歲]及振動覺缺失組[n=198，年齡(68.1±10.8)歲]。排除標準：需排除嚴重腎功能不全[(eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)]，近期使用過大劑量利尿劑，近期接受過補磷治療，脊神經和周圍神經脫髓鞘疾病、頸腰椎病變、腦血管意外、嚴重動靜脈血管性病變、嚴重肝功能不全、外傷、感染、甲狀旁腺疾病及化療藥物等。本研究經醫院倫理委員會審核批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 基本資料收集 根據病史資料記錄年齡、病程、身高、體質量、體質指數(body mass index，BMI)、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)及舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)。

1.3 實驗室檢測 糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)：BIO-RAD VARIANT Ⅱ高效液相分析儀；谷丙轉氨酶(alanine transaminase，ALT)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、血清肌酐(serum creatinine，Scr)、血清磷、血清鈣(serum calcium, Ca)及血清鎂(serum magnesium, Mg)采用Roche Cobas 702全自動生化分析儀。eGFR [mL/(min·1.73 m2)] (simplified MDRD)= 186×(Scr×0.011)-1.154×Age-0.203×0.742 (if female)×1.233。

1.4 VPT 檢測 采用數字振動閾值檢測儀(sensiometer A200，藍訊時代科技有限公司)，分別取右足第一足趾、左足第一足趾、右足背及左足背4個不同位置，依次進行檢測，逐漸增大電流強度和振動鈕振幅，直至被檢測者能感知時讀出伏特數(0～50 V，精確至0.1)，數值越大說明振動感覺閾值越高。每個位置連續檢測3次，取平均值作為最后結果。0～15 V為振動覺正常組(低風險組)、16～25 V振動覺減退組(中風險組)，>25 V振動覺缺失組(高風險組)。

2 結 果

2.1 各組臨床資料及生化指標比較 結果顯示(表1)：與振動覺正常組相比，振動覺減退組和振動覺缺失組的年齡更大(P<0.001)、病程更長(P<0.001)；與振動覺減退組相比，振動覺缺失組患者的病程更長(P=0.042)。各組間BMI、SBP、DBP、HbA1c、ALT及ALP均差異無統計學意義。

2.2 各組間血清磷及相關指標的比較 結果(表2)表明：與振動覺正常組相比，振動覺減退組和振動覺缺失組的eGFR降低(P<0.001)，血清磷降低(P=0.015 8，P<0.001)；與振動覺減退組相比，振動覺缺失組的eGFR降低(P=0.025)、血清磷降低(P=0.012)。各組間血Ca及Mg差異均無統計學意義。

表1 各組患者臨床資料的比較

**P<0.001，與振動覺正常組相比；▲P<0.05，與振動覺減退組相比

**P<0.001，與振動覺正常組相比；▲P<0.05，與振動覺減退組相比

2.3 血清磷及其相關指標 Spearman相關分析結果(表3)表明：年齡(r=0.454，P<0.001)和病程(r=0.289，P<0.001)與VPT顯著正相關；eGFR(r=-0.251，P<0.001)和血清磷(r=-0.145，P<0.001)與VPT顯著負相關。

表3 血清磷及其相關指標與VPT的Spearman相關分析

2.4 多元逐步回歸分析 以VPT為因變量，年齡、病程、HbA1c、eGFR及血清磷為自變量，多元逐步回歸分析(表4)顯示：年齡、病程、HbA1c、eGFR及血清磷是VPT的獨立危險因素。

表4 多元逐步回歸分析結果

3 討 論

血清磷與T2DM及其心血管病、視網膜病、腎病及DPN等密切相關[8-9,11-13]。DPN是炎癥、血管內皮功能異常及代謝異常共同作用的結果。血清磷與VPT的相關性研究甚少。Zhang等[8]研究發現在T2DM患者中，DPN組的血清磷和血清鎂較非DPN組顯著性降低；根據血清磷三分位進行分組，分為低、中、高3組，各組的DPN患病率分別為42.68%、43.02%和26.74%，隨著血清磷的升高DPN患病率逐漸降低；Spearman相關性分析顯示血清磷與運動神經傳導速度和感覺神經傳導速度呈正相關；提示血清磷與DPN密切相關。本研究結果與上述研究結果基本一致。

血清磷參與DPN的作用機制尚不明確。磷是細胞代謝中的關鍵物質，細胞中的三磷酸腺苷(adenosine triphosphate，ATP)和紅細胞中的2,3-二磷酸甘油酯(2,3-diphosphoglycerate，2,3-DPG)的合成均需要磷的參與[14]。神經組織中的ATP濃度降低可直接破壞神經功能。Iguchi等[15]報道急性低磷血癥時可以出現神經病變，肌電圖檢查提示無F波，而神經傳導速度可以未見明顯異常。血清磷升高時，ATP降解至終產物嘌呤的水平降低[16]。低磷血癥時，紅細胞氧合能力增加，神經細胞中含氧量降低，導致神經損傷。補充磷治療可以逆轉神經癥狀，為神經元提供能量[17]。

本研究顯示，與振動覺正常組相比，振動覺減退組和振動覺缺失組的血清磷降低。與振動覺減退組相比，振動覺缺失組的血清磷顯著降低。Spearman相關分析顯示血清磷與VPT顯著負相關。多元逐步回歸分析顯示血清磷是VPT的獨立危險因素，提示血清磷參與DPN的發生發展過程。血清磷與VPT顯著負相關，是VPT的獨立危險因素，提示血清磷與DPN的發生相關。因此，在臨床工作中，針對2型糖尿病合并低磷血癥患者要注意排除DPN。但是，本研究是回顧性橫斷面研究，相關結論仍有待于進一步大樣本前瞻性研究證實。