獲得性免疫缺陷綜合征合并孤立性腫塊型肺隱球菌病或周圍型肺癌的CT鑒別診斷

王峻峰，周 粟，施裕新，史維雅，宋鳳祥，詹 藝，單 飛

上海市(復旦大學附屬)公共衛生臨床中心放射科，上海 200083

獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)是由免疫缺陷病毒感染引起免疫系統功能進行性下降的綜合征，常易并發各種機會性感染和惡性腫瘤。肺隱球菌感染是AIDS最常見的機會性感染之一[1-3]。肺隱球菌感染胸部CT可表現為孤立性肺結節或腫塊[4-6]，缺乏特異性，臨床工作中常誤診為周圍型肺癌[7]。因此，本研究回顧性分析本院經病理確診的21例AIDS合并孤立性腫塊型肺隱球菌病和14例AIDS合并周圍型肺癌患者的胸部CT表現，以提高對兩者CT診斷和鑒別診斷的水平，減少誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2018年5月于復旦大學附屬上海市公共衛生臨床中心在CT引導下經皮肺穿刺活檢術或經外科手術病理證實的21例AIDS合并孤立性腫塊型肺隱球菌病和14例AIDS合并周圍型肺癌患者。21例肺隱球菌患者中，男性20例、女性1例，年齡22～61歲，中位38歲；14例AIDS合并周圍型肺癌中，男性10例、女性4例，年齡40～77歲，中位57歲。所有患者均為孤立性腫塊型病灶，不伴有肺門及縱隔淋巴結腫大。本研究經醫院倫理委員會審核批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 采用包括Somatom Sensation 16層螺旋CT、Toshiba Acquilion 64層螺旋CT，自肺尖至肺底行常規平掃，管電壓120 kV、管電流140 mA，層厚為5 mm；縱隔窗及肺窗均采用體部標準算法。

1.3 圖像分析 由2位高年資放射診斷專業醫師分別閱讀胸部CT圖像資料，評價肺部結節或腫塊分布、大小、內部結構、形態、邊緣等征象；意見不一致時，經討論后達成一致意見。病變分布根據病灶所處肺葉及段，分為上、中及下肺區：上肺區包括雙肺上葉，中肺區包括右肺中葉及左肺上葉舌段，下肺區包括雙肺下葉。

2 結 果

2.1 孤立性腫塊型肺隱球菌病的CT表現 結果(表1)顯示：孤立性病灶主要位于下肺區(16例)及胸膜下(15例)，病灶最大徑(2.03±0.99) cm。21例均為實性病灶，空洞6例、支氣管充氣征5例，不規則形6例、類圓形15例，境界模糊4例、毛刺征4例、暈征3例，胸膜反應13例(其中5例有胸膜凹陷征，圖1)。

2.2 周圍型肺癌的CT表現 結果(表1)顯示：周圍型肺癌主要位于下肺區(9例)及胸膜下(12例)，病灶最大徑(3.37±2.12) cm。4例表現為磨玻璃影，無空洞病例，支氣管充氣征5例；14例均表現為類圓形，境界均清楚，毛刺征8例，無暈征表現，胸膜反應12例(其中7例有胸膜凹陷征，圖2)。

表1 孤立性腫塊型肺隱球菌病與周圍型肺癌的CT表現

*P<0.05與隱球菌病組相比

2.3 孤立性腫塊型肺隱球菌病和周圍型肺癌的CT表現比較 與周圍型肺癌病灶相比，孤立性腫塊型肺隱球菌病病灶磨玻璃影、空洞、不規則形、分葉征及毛刺征所占比例及病灶大小差異有統計學意義(P<0.05)。

圖1 孤立性腫塊型肺隱球菌病典型CT表現

A: 左肺下葉實性結節，形態不規則，無明顯分葉征，見毛刺征及胸膜凹陷征；B: 右肺下葉類圓形薄壁空洞影，無分葉征及毛刺征

圖2 周圍型肺癌典型CT表現

右肺上葉混合磨玻璃腫塊影，見分葉征、毛刺征及胸膜凹陷征

3 討 論

肺隱球菌病是由新型隱球菌引起的急性或亞急性肺部真菌病。新型隱球菌在自然界廣泛存在，多見于鴿糞及腐爛的有機物中。AIDS患者因免疫功能嚴重缺陷，對隱球菌易感，因此隱球菌是AIDS患者常見的肺部機會性感染源之一。其主要感染途徑是吸入隱球菌孢子。隱球菌在肺部形成感染灶后，可通過血液傳播至中樞神經系統，給患者生命帶來嚴重危害[1, 8]。隨著臨床醫師對其認識的加深，胸部CT檢查成為AIDS患者就診過程中的常規檢查之一。此類患者的胸部CT常檢出孤立性肺結節或腫塊，而孤立性肺結節或腫塊的病因較多、形態學表現多樣，CT檢查中常出現同病異影、異病同影現象[9]。而且AIDS患者合并的疾病譜較廣，常見的機會性感染(如隱球菌)和相關惡性腫瘤(如周圍型肺癌)也可表現為孤立性肺結節或腫塊[4,10-15]。因此，本研究重點對AIDS合并孤立性腫塊型肺隱球菌病和AIDS合并周圍型肺癌的胸部CT表現特征進行分析，以提高對兩者的鑒別診斷能力。

隱球菌是一種有厚壁莢膜包裹的酵母菌。孤立性腫塊型肺隱球菌病的病理機制主要為隱球菌的夾膜物質導致氣道末端形成肉芽腫性炎癥或阻塞不同管徑的肺血管后使其周圍形成出血壞死性病灶。該病變早期常為膠樣病灶，晚期形成肉芽腫病灶或纖維結締組織病灶，各期均可在病變組織中查到隱球菌病原體[5,8]。本組21例病灶鏡下所見均符合隱球菌肉芽腫，并見隱球菌孢子。AIDS合并周圍型肺癌的病理分型與非AIDS患者相似，以腺癌最多見，其次為鱗癌和小細胞癌[16]。本組腺癌8例、鱗癌3例、大細胞癌1例、小細胞肺癌2例，與文獻[16]報道相仿。

本組孤立性腫塊型肺隱球菌病和周圍型肺癌CT表現有明顯差異。(1)部位：本研究中，孤立性腫塊型肺隱球菌分布于下肺區、胸膜下多見，雖然與周圍型肺癌的分布無統計學差異，但Lacomis等[17]的研究結果與本研究類似。這種分布特點可能與其病理形成機制有關。Allen等[2]報道，AIDS合并周圍型肺癌病灶主要分布于上肺區，而本組中該病灶主要分布于下肺區，可能與樣本量小有關。(2)大小：本組孤立性腫塊型肺隱球菌病和周圍型肺癌病灶大小有統計學差異，可能與AIDS合并肺癌生長迅速、侵襲性強有關[13]。(3)內部結構：本組周圍型肺癌病灶有4例表現為磨玻璃影，而本組肺隱球菌病灶均為實性病灶，可能與兩者病理形成機制不同有關。本組肺隱球菌病病灶6例表現為空洞，其中5例為薄壁空洞。文獻[18]報道，厚壁不規則空洞常提示惡性病變，大多數薄壁的空洞為良性病變。因此，根據是否存在空洞可能有利于對兩者進行鑒別。(4)邊緣及形態：本組孤立性腫塊型肺隱球菌病灶中，境界模糊4例、不規則形6例、類圓形15例，分葉征7例均為類圓形，毛刺征4例、暈征3例。該病灶與周圍型肺癌的形態及邊緣部分征象重疊，但周圍型肺癌多呈類圓形，分葉征、毛刺征等更常見[9,19]。另外，晚期肺癌轉移引起肺門及縱隔淋巴結腫大、累及胸膜而引起胸腔積液等胸膜反應表現，可用于與孤立性腫塊型肺隱球菌病相鑒別。

綜上所述，CT表現中，孤立性腫塊型肺隱球菌病與周圍型肺癌在病灶大小、形態、邊緣及內部結構均有部分差異，因此CT檢查避免誤診或漏診。隱球菌的胞壁中 1,3-β-D葡聚糖含量較少，故血清 G 實驗不適用于隱球菌感染診斷[8]。鑒別診斷困難時，影像引導下穿刺活檢，有利于明確診斷[3]。