急診科頭外傷CT檢查方案的制定及價值

謝海富 趙施竹

河南鶴壁煤業公司總醫院放射科，河南 鶴壁 458000

頭外傷是急診科常見的外傷之一[1]，其中多數為輕微頭外傷，但是極少數因顱內血腫需要進行神經手術干預[2-3]。近些年來北美地區的急診科使用計算機斷層掃描的情況增加近5倍，其中眾多患者為輕微頭外傷[1，4]。文獻報道90%以上的CT掃描結果為陰性[5-6]。這一現象不僅浪費醫療資源，亦使患者的經濟負擔大大增加，同時患者接受輻射相關風險增加。另外，不必要的CT掃描增加急診科和放射科的工作量。CT掃描的臨床決策一般根據患者病史和3個或多個變量，如體格檢查或簡單的試驗。本研究制定的CT頭部檢查方案由5個高危險指標和2個中等危險標準組成，本研究評估急診科頭外傷CT檢查方案的臨床實用價值。

1 資料和方法

1．1研究設計本研究采用配對設計，在鶴壁煤業公司總醫院急診科進行。采取隨機化配對方法分為干預組和對照組。記錄兩個連續12個月期間(“干預前”和“干預后”)的臨床結局。

1．2研究對象入選對象為鶴壁煤業公司總醫院急診科就醫的輕微頭外傷患者：頭部鈍性傷導致意識喪失、失憶或定向困難、初始格拉斯哥昏迷量表評分≥13分、損傷發生在24 h內。 排除標準：年齡≤16歲、頭部穿通性顱損傷、局灶性神經缺陷、入院前癲癇、失血過多或應用華法林。

1．3研究干預急診科醫生組決定CT檢查申請。研究時間：2014-01-2015-12。對干預醫生組進行急診科頭部CT掃描檢查方案宣教，使之掌握本方案的標準。對照組的醫生組未進行任何干預。

1．4研究分組共4 531例患者分為干預組和對照組，干預組2210例，其中男1 452例，女758例，年齡(37±19)歲。對照組2 321例，其中男1 508例，女713例，年齡(39±19)歲。2組性別、年齡、致傷原因比較差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

1．5結局測驗主要結局是給予頭部CT掃描的比例。復習放射報告和檢查結果以確定是否進行頭部CT掃描。評估臨床重要腦損傷病例對臨床的影響(定義為任何急性腦相關的CT掃描發現，這些病例通常需要住院治療和神經外科隨訪)，包括急診觀察24 h和死亡病例。查閱急診科患者日志，確定患者未行CT檢查者30 d內復診情況。另外，所有神經手術患者日志亦進行查閱。次要結局為急診科頭CT掃描方案的實施效果。在醫生完成申請和檢查規則標準的情況下，計算本方案的敏感性和準確度。

1．6統計學分析所有數據采用統計學軟件SPSS 20.0進行處理，計數資料以頻數表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組干預期“前”至干預期“后”的CT掃描率均增加。干預組接受CT掃描比例由干預期“前”的62.8% 增加到 76.2%(絕對增加+13.3%，95%CI9.7%～17.0%)，對照組接受CT掃描比例由干預期“前”的 67.5%增加到74.1% (絕對增加+6.7%，95%CI2.6%～10.8%)。評估干預期“前”至干預期“后”平均成像率的相對變化，差異無統計學意義(P=0.16)。

對于干預前到干預后的平均成像率的相對變化，結果顯示干預組有明顯增加(絕對增加+13.3%，P=0.001)。干預期間，15名醫生實施本檢查方案，對1 166例患者完成909 (78.0%) 例次CT掃描申請及檢查。醫生準確解讀本方案中所有病例的82.5%。常見的錯誤為過高使用“危險機制”和GCS評分<15分。141例患者在無CT掃描指征下醫生申請CT掃描，6例具有陽性指征則未申請CT掃描。

897例患者的CT申請符合急診科頭CT檢查方案程序。該方案正確識別所有88例次臨床重要腦損傷病例，敏感性達到100%(95%CI96%～100%)。無遺漏臨床重要的腦損傷病例。

表1 2組臨床資料比較 [n(%)]

表2 研究對象的臨床結局 [n(%)]

3 討論

頭外傷是外傷所致頭部的器質性或功能性損傷。大量的臨床觀察表明，急性頭外傷有不同的原因，其CT檢查所見也多種多樣[7-15]。急診工作中，及時、早期進行CT掃描，能夠準確地觀察頭外傷的情況，對外傷致傷的嚴重性予以準確地判斷，以協助臨床醫師及時、及早、準確的做出臨床診斷，達到及時治療的目的。降低顱腦損傷的病死率[16-21]。

CT檢查對頭外傷有以下優勢：(1)明確診斷顱骨骨折：對于頭外傷患者，常規的頭顱平片難以發現極細微的骨折，特別是顱底部的骨折，而CT掃描則能清晰顯示顱骨全貌及其細微結構，還可發現CSF鼻漏、耳漏及顱內積氣等并發癥，明顯優于常規平片和MRI[22-30]。一些骨折線很短、或者掃描層面與骨折線平行時，CT掃描有時亦可能漏診，此時應拍頭顱平片或對臨床可疑骨折處行薄層掃面，將大大提高顱骨骨折的檢出率[31-36]。(2)對腦挫裂傷的診斷：腦挫裂傷是頭外傷時引起腦內組織的器質性損傷，有時合并發蛛網膜下腔出血。此種情況常規頭部平片是很難發現的，而CT可以明確診斷急性腦挫裂傷和出血灶，并可可直接顯示血腫部位和大小、腦挫裂傷的嚴重程度等，另外，CT檢查具有安全快捷，費用較低等優點[37-42]。(3) CT對硬膜外血腫和硬膜下血腫的診斷與鑒別診斷：頭外傷患者很易伴發硬膜外和硬膜下血腫，常規的頭部平片不能確定之，而臨床上對硬膜外和硬膜下血腫的處理措施明顯不同，對于下者的診斷和鑒別診斷至關重要。CT掃描在這方面具有優勢，是常規頭部平片和MRI不能替代的。但個別血腫形態不規則或因顱底部分容積效應影響，在橫軸面上顯示不滿意，往往難以確定。此時冠狀位掃描或冠矢狀重建有助于診斷[43-50]。但臨床工作中不能無故放大CT檢查的需求，需要嚴格的標準和規范。

本研究證實，急診科頭部CT檢查方案對于確定輕微頭損傷患者臨床重要的腦損傷具有高度敏感性(100%)[6]。從目前的結果來看，急診科制定頭部外傷的CT檢查程序未能使CT檢查的使用率明顯下降，這可能與臨床醫師對頭外傷傷情的判斷的經驗及患者和家屬的意見有一定關系[7-10，51-54]。而事實上是CT的檢查率呈上升趨勢。 許多因素可能影響這些發現，包括研究采用簡單的、低廉的干預、患者和家屬的請求、未嚴格遵守研究方案、醫患關系等，這些都可能會使CT的申請有所增加[36-38，55-60]。

本研究的設計和實施按照嚴格的方法學標準，根據大量文獻資料和實驗數據制定出急診科頭CT掃描的方案，對于指導臨床工作有一定的意義[36，39]。當然，急診科醫師應對頭外傷傷情判斷的深入的認知，嚴格按照傷情來決定患者是否需要進行緊急的CT檢查，才有可能會減少不必要的CT掃描。先前的研究表明，渥太華腳踝規則、渥太華腳踝規則和加拿大頸椎的規則有實施使成像率大大下降。這些研究中，醫生遵從規則的比率相當高(86%～95%)[40]。

按照急診科頭外傷檢查方案未能使頭外傷CT檢查使用率明顯減少，這可能受到多種因素的影響，臨床醫師的經驗是一方面；另外，中國的國情、醫療保險政策、患者的意愿、家屬的要求及其他一些因素，可使臨床醫生對不同臨床情況呈現不同反應[27-30]，這些都有可能對臨床醫師急診頭部CT檢查方案的實施具有修正的作用。本研究對醫院急診科進行相同的簡單干預，強調目標行為相互作用的重要性以及干預的影響， 或許更為有力的干預措施可以改變CT成像檢查的應用結果。

CT頭部檢查方案示使急診科CT檢查應用率下降，進一步研究確定應對方案實施的障礙，探索更有效的方案和途徑以使急診科頭部CT掃描檢查更加合理化。