中藥不合理處方分析及干預(yù)

嚴(yán)善瑩 朱文虹 吳曉瑋

摘 要 目的：對(duì)醫(yī)院中藥處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，提出干預(yù)措施，提高中藥處方質(zhì)量，保障用藥安全。方法：隨機(jī)抽取靜安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院的2 400張中藥處方進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)、點(diǎn)評(píng)、分析。結(jié)果：中藥飲片處方主要問(wèn)題為：?jiǎn)挝吨兴庯嬈瑒┝?、適應(yīng)證不適宜、配伍禁忌。中成藥處方主要問(wèn)題為：臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全、配伍禁忌、聯(lián)合用藥不適宜、超劑量、適應(yīng)證不適宜、遴選藥品不適宜、用法用量有誤、處方中有改動(dòng)醫(yī)生未簽字。結(jié)論：發(fā)揮藥師的作用，做好處方點(diǎn)評(píng)工作，加強(qiáng)藥師與醫(yī)師的互動(dòng)，對(duì)于規(guī)范中藥處方，促進(jìn)臨床合理用藥具有重要意義。

關(guān)鍵詞 中藥處方 處方點(diǎn)評(píng) 處方分析 合理用藥

中圖分類號(hào)：R285.6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2019）15-0058-02

Analysis and intervention of unreasonable prescription of traditional Chinese medicine*

YAN Shanying， ZHU Wenhong， WU Xiaowei**

（Department of Pharmacy， the Chinese Medicine Hospital of Jingan District， Shanghai 200072， China）

ABSTRACT Objective： The prescriptions of traditional Chinese medicine in our hospital were reviewed and the intervention measures were proposed so as to improve the quality of prescription of traditional Chinese medicine and ensure the safety of drug use. Methods： Two thousand four hundred prescriptions of traditional Chinese medicine were randomly selected and then were statistically classified， reviewed and analyzed. Results： The main problems of TCM decoction pieces prescription were overdose of single TCM decoction pieces， inappropriate indications， and incompatibility. The main problems of Chinese patent medicine prescription were incomplete clinical diagnosis， incompatibility， inappropriate combination， overdose， inappropriate indications， inappropriate drug selection， wrong usage and dosage， and the clinicians were not signed when any revision in the prescription happened. Conclusion： To play the role of pharmacist， do a good job of prescription review and strengthen the interaction between pharmacists and physicians have important significance for regulating Chinese medicine prescriptions and promoting clinical rational drug use.

KEy WORDS prescription of traditional Chinese medicine； prescription review； prescription analysis； rational drug use

近年來(lái)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局公布的中藥不良反應(yīng)事件越來(lái)越多，為規(guī)范醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作，相關(guān)管理部門(mén)相繼頒布了《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等法律法規(guī)。處方點(diǎn)評(píng)已成為提高醫(yī)療質(zhì)量和提升醫(yī)生業(yè)務(wù)水準(zhǔn)的重要方法[1]。上海市靜安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院作為一家以中醫(yī)藥為特色的二級(jí)醫(yī)院，中藥處方量占比達(dá)到80%以上，中藥飲片及中成藥在臨床上的使用量較大。為了確保安全、合理用藥，制定了“中藥處方點(diǎn)評(píng)制度”，點(diǎn)評(píng)的內(nèi)容包括用藥劑量、適應(yīng)證、配伍禁忌、藥物聯(lián)合使用、中醫(yī)臨床診斷、給藥途徑、用法用量、有毒中藥的超劑量使用等。

1 資料與方法

上海市靜安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2017年1—12月的門(mén)診中藥處方共288 105張，處方種類包括中藥飲片、中成藥處方，通過(guò)信息點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)，隨機(jī)抽取2 400張，依據(jù)《藥品管理法》、《中華人民共和國(guó)藥典》、《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》、《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，對(duì)所抽取的中藥處方進(jìn)行匯總，運(yùn)用Excel表格對(duì)不合理處方進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果與分析

不合理中藥處方52張，不合格率為2.167%，其中中藥飲片處方不合格率為0.583%，中成藥處方不合格率為1.583%（表1）。

中藥飲片處方存在的問(wèn)題：①配伍禁忌。處方中存在“十八反”、“十九畏”，如川貝粉和附子，丁香和郁金，附子和半夏、天花粉等合用。②超劑量。處方中單味藥劑量超出《中華人民共和國(guó)藥典》、《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》的規(guī)定，如制關(guān)白附子劑量27 g/貼；細(xì)辛劑量21 g/貼；制草烏劑量6 g/貼；麻黃劑量15 g+炙麻黃18 g/貼等。根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》、《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》用法用量規(guī)定，制關(guān)白附子1～5 g/貼；草烏1～3 g/貼；細(xì)辛1～3 g/貼；麻黃1.5～9 g/貼。③適應(yīng)證不適宜。如臨床診斷為咳嗽風(fēng)寒犯肺證，為感受風(fēng)寒之證，治法應(yīng)遵守寒者熱之的原則，但處方中開(kāi)具的卻是金銀花、連翹、黃芩等辛涼解表以及清熱藥。

中成藥處方存在的問(wèn)題：①臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全。臨床診斷為感冒風(fēng)熱犯表證，處方開(kāi)具藿香正氣滴丸、氨麻美敏片之外，還開(kāi)具了麝香保心丸，卻未注明其臨床診斷；臨床診斷為便秘陰虛腸燥證，處方開(kāi)具麻仁軟膠囊和復(fù)方南星止痛膏，缺少用于風(fēng)濕關(guān)節(jié)疼痛外用藥的臨床診斷等。②適應(yīng)證不適宜。臨床診斷為耳鳴、耳聾肝火上炎證，但處方開(kāi)具的是清腦復(fù)神液、安胃瘍膠囊；臨床診斷為虛勞肺腎陰虛證、胸痹心痛心血瘀阻證，處方開(kāi)具的是百令膠囊、黃葵膠囊等。③存在配伍禁忌。處方開(kāi)具的阿拉坦五味丸（含有五靈脂）和參苓白術(shù)顆粒（含有人參）屬“十九畏”；健胃愈瘍片（含有白及）和金匱腎氣片（含有附子）屬“十八反”。④處方修改而醫(yī)生未簽字確認(rèn)?！短幏焦芾磙k法》規(guī)定：如需修改，處方醫(yī)生應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。⑤聯(lián)合用藥不適宜。一張?zhí)幏介_(kāi)具了咳喘寧口服液和宣肺止咳合劑，兩種中成藥的成分均含有罌粟殼（麻醉藥品），導(dǎo)致加大劑量、重復(fù)用藥，故不宜聯(lián)合用藥。⑥其他超量、遴選藥品不適宜以及用法用量有誤等問(wèn)題。

3 干預(yù)措施

根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，制定持續(xù)改進(jìn)的措施：①按照《中華人民共和國(guó)藥典》、《上海市中藥飲片炮制規(guī)范》，對(duì)本院所使用的，注明“有小毒”、“有毒”，以及存在“十八反”、“十九畏”的中藥飲片及中成藥進(jìn)行整理制表，并注明用量；對(duì)于特殊用量的品種，進(jìn)行整理統(tǒng)計(jì)、制表，經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)、存檔；每季度召開(kāi)處方質(zhì)量會(huì)議進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。②加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，定期組織中藥三基考試[2]；加強(qiáng)中藥處方的審核，按照《處方管理辦法》，嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”，對(duì)不合理的中藥處方，必須由處方醫(yī)師蓋章簽字確認(rèn)，方可調(diào)配。③定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量安全講評(píng)和醫(yī)師會(huì)議，開(kāi)展合理用藥宣教工作。④每月將不合理的中藥處方上報(bào)醫(yī)務(wù)管理部門(mén)并進(jìn)行公示，采取約談、警告、批評(píng)，限期整改、績(jī)效處罰等干預(yù)措施，將處方合理性納入醫(yī)院質(zhì)量管理工作的重要環(huán)節(jié)。

4 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)中藥處方點(diǎn)評(píng)，可以了解臨床用藥情況，對(duì)不合理用藥進(jìn)行干預(yù)，更好地實(shí)現(xiàn)因病施治，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，避免發(fā)生失誤，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量[3]。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊利珍， 陳艷秋. 處方點(diǎn)評(píng)對(duì)門(mén)診處方合理用藥各項(xiàng)指標(biāo)的影響及應(yīng)用價(jià)值研究[J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用， 2018， 12（8）： 142-144.

[2] 黃雯. 門(mén)診藥房風(fēng)險(xiǎn)控制管理[J]. 上海醫(yī)藥， 2015， 36（15）： 62-64.

[3] 陸玉霞. 藥劑科的質(zhì)量管理及效果[J]. 上海醫(yī)藥， 2016， 37（3）： 65-66.