床旁超聲引導昏迷患者胃管留置的效果觀察

嚴圣誕 蔡曉盛 嚴玲微

急診重癥監護室（emergency intensive care unit，EICU）及急診搶救室里昏迷患者常因病情危重、無法經口進食，需留置胃管鼻飼腸內營養支持。胃管不僅能補充患者的營養及能量，還可以用于胃腸減壓、中毒洗胃[1]。目前常規留置胃管的方法屬于盲插法，是臨床上胃管留置最常用的方法，對于神志清能配合的患者，在其吞咽動作過程中可將胃管送入胃內，成功率較高[2-3]。然而昏迷患者吞咽功能減退甚至消失，以及受人工氣道、機械通氣等因素影響，不能很好地配合胃管插管，按常規盲插法留置胃管極易導致置管困難或者插管失敗，以及鼻咽黏膜損傷等并發癥，甚至在患者誤入氣管后可導致窒息、死亡[2]。因此，提高胃管留置的成功率對昏迷患者而言尤為重要。本科使用床旁超聲引導胃管留置，取得滿意效果，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年6月至2018年6月本院急診EICU及搶救室收治的120例昏迷需留置胃管患者作為研究對象，均符合昏迷診斷標準[4]。其中男68例，女52例，年齡38~75（50.8±9.0）歲。將患者按隨機數字表法分為實驗組和對照組，每組60例，兩組患者的年齡、性別、體重及昏迷分級比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。排除標準：不愿意簽署知情同意書者；頜面部或頸部畸形、腫塊壓迫口咽部或食管者；患者經安撫或鎮靜后仍不配合超聲引導下胃管留置者。本實驗已通過醫院倫理委員會審批，所有患者監護人均簽署知情同意書。

1.2 胃管留置方法

1.2.1 常規胃管留置法 對照組采用《基礎護理學》[5]中留置胃管操作流程進行操作，即常規胃管留置，該方法屬于盲插法：護士首先準備用品，測量插入胃管長度并標記刻度，評估患者病情，觀察生命體征，使患者仰臥位，在頸部墊枕頭使頭后仰，清除口鼻腔內分泌物。接著，護士戴無菌手套，石蠟油潤滑胃管后，將胃管經鼻孔推進至咽喉部位時稍作停頓，盲探食管開口，當出現落空感后繼續將胃管輕輕推送直至預定長度，并通過抽吸胃液法和聽氣過水音法雙重驗證胃管在胃內，再予膠布固定。

1.2.2 床旁超聲引導胃管留置法 實驗組在常規置管的基礎上，應用急診床旁超聲引導下胃管留置。采用索諾聲（型號：M-TURBO）超聲診斷儀，使用變頻12MHz（變頻范圍6~13MHz）。患者仰臥位，頭部稍后仰，充分暴露頸部，按照《協和簡明急診超聲手冊》操作流程[6]，將探頭置于頸部氣管左側掃描，在氣管環的左下角看到食管上端的，確定食管上端后（見圖1a），固定探頭位置，在超聲監視下再按常規留置胃管方式將胃管緩慢推送入食管，直至進入胃內，固定胃管，使其順利通過食管入口后橫切面可清楚地看見食管內可見環形胃管以及其后面的彗星尾征（見圖1b），在縱切面食管走行可見到胃管平行走行在食管內（見圖1c）。

圖1 超聲引導下頸部胃管聲像圖（a:氣管環的左下角看到食管上端;b:橫切面食管內可見環形胃管，箭頭所示為胃管橫切面;c:縱切面食管內可見平行走行的胃管，箭頭所示為胃管縱切面）

1.3 觀察指標

1.3.1 置管前 （1）嚴密觀察患者有無煩躁不安、嘔吐等，待癥狀改善后方可置管；（2）評估患者生命體征：心率（HR）、呼吸（R）、平均動脈壓（MAP）、末梢氧飽和度（SpO2），以及呼吸道是否通暢。如存在異常，應盡量糾正后再進行插管。

1.3.2 置管過程中 兩組患者均使用飛利浦監護儀（M8003A）監測生命體征（HR、R、MAP、SpO2）。對比分析兩組患者置管前后的生命體征差值（△HR、△R、△MAP、△SpO2）、置管時間（從胃管潤滑后進入一側鼻孔開始，到完成置管所用的時間）、置管成功率、誤入氣管以及不良反應發生情況[7]（嗆咳伴干嘔，煩躁不安、表情痛苦、呼吸困難，面色紫紺）。

1.4 判斷標準 （1）誤入氣管[7]：置管后患者出現明顯嗆咳、呼吸困難，將胃管外端沒入水中有氣泡冒出，或經其他方法證實胃管沒有到達胃內。（2）一次置管成功[8]：經常規置管方法一次性將胃管插入胃內，胃管在咽喉部無反復往返動作，患者無明顯不適表現，最終X線攝片確定置管成功。插管2次以內成功例數為置管總成功例數。（3）置管失敗[8]：各種原因導致的胃管不能進入食管入口，而在口腔內盤折，或是誤入氣道，需要將胃管拔出，重新潤滑，需重復（≥3次）插入的情況。

1.5 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采取兩獨立樣本t檢驗，方差不齊者組間比較采用兩個獨立樣本的Mann-WhitneyU檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者生命體征比較 兩組患者置管前HR、R、MAP、SpO2差異均無統計學意義（均P＞0.05）。實驗組置管前后△HR、△R、△MAP、△SpO2均＜對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.01），見表1。

2.2 兩組患者置管時間、置管成功率、誤入氣管及不良反應發生率比較 與對照組比較，實驗組置管時間明顯縮短，置管一次成功率及總成功率明顯增加，誤入氣管及不良反應發生率明顯降低，差異均有統計學意義（均P＜0.01），見表 2。

3 討論

3.1 胃管留置在昏迷等危重病患者中的重要性 急診危重患者往往因昏迷、氣管插管、創傷、手術、出血、吞咽困難等因素的刺激下，進入高代謝狀態，易發生蛋白質能量營養不良，進而導致免疫功能低下，感染率升高，引起惡性循環，同時胃腸道往往也處于應激狀態，易引起消化道出血及腸內細菌移位。因此胃管留置在維持腸道功能，防止腸道菌群移位，預防呼吸系統并發癥等方面起到關鍵作用[9]。然而常規的胃管留置方式屬于盲插法[2]，由于受氣管插管、或者其他生理、病理因素影響使胃管無法進入食管開口而導致操作失敗，且容易出現多次插管，尤其在昏迷患者中插管失敗率更低[10-13]，此外多次胃管留置給患者帶來了巨大的痛苦，極易損傷鼻咽黏膜和咽喉，嚴重者誤入氣管，引起嗆咳，重者窒息，從而加重病情，不利于患者的康復，對此類患者，提升置管的成功率，不僅可早期提供腸內營養，還可以提升患者免疫力[14]，并有效提高救治成功率及改善患者的預后情況。

表1 兩組患者的各項生命體征指標在置管前及差值（△）比較

表2 兩組患者置管時間、置管成功率、誤入氣管率及不良反應比較

3.2 超聲引導在胃管留置中的作用及優越性 基于胃管留置在昏迷等危重病患者中的重要性，本科醫務人員通過床旁超聲引導對胃管留置方法進行了改良。結果顯示，實驗組對生命體征的影響也均小于對照組，置管1次成功率及總成功率均高于對照組，不良反應發生率低于對照組，置管時間短于對照組，提示本科室在臨床實踐中將床旁超聲應用于昏迷患者胃管留置中取得了顯著的療效。近年來隨著超聲儀器分辨率的不斷提高，有部分學者將超聲應用于氣管插管后的導管位置判斷，其療效可靠[6]。此外，有國內外學者發現體表超聲在臨床上可應用于頸部食管相關疾病的診斷和治療，尤其在食管憩室及食管癌方面已經得到廣泛應用[15-20]，甚至有學者通過頸部體表超聲檢查發現其對頸段食管癌的診斷準確率100%[18]。對于床旁超聲在胃管留置中的應用而言，超聲屬于無創性操作，在超聲引導下可以使胃管對準食管開口，使胃管準確推進胃內，提高插管成功率，縮短插管時間，避免反復插管，減少對咽喉部的刺激損傷，并降低對生命體征的影響。尤其對于昏迷患者而言，床邊超聲下行胃管置管操作安全，可與其他診療措施同時進行，不影響患者機械通氣，不耽誤救治時間，無轉運風險。此外有臨床報道，床旁超聲因其直觀、快捷、準確、移動方便等特點，可直觀報告患者的病情和病因，提高臨床診斷的準確性，以及指導定位插管、穿刺等操作,被國外發達國家的ICU、麻醉和急診等科室作為重癥患者監測和評估以及定位穿刺的常規工具[21]。