運(yùn)動(dòng)觀察療法對(duì)腦梗死后上肢運(yùn)動(dòng)功能的效果

張圓衍，朱美紅，曾明，陳嶠鸚，傅建明

嘉興學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江嘉興市314000

腦卒中是嚴(yán)重威脅人類健康的神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病，發(fā)病率高，致殘率高，是威脅人們健康最常見的病因之一[1]。85%的腦卒中患者存在不同程度上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙。腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)相對(duì)緩慢，且常伴有肩手綜合征和肩關(guān)節(jié)半脫位等并發(fā)癥，嚴(yán)重妨礙患者日常生活[2]。目前針對(duì)腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)方法有限，主要是針對(duì)偏癱上肢進(jìn)行功能性訓(xùn)練[3]。

鏡像神經(jīng)元由Giacomo Rizzolatti等發(fā)現(xiàn)[4]，是詮釋動(dòng)作觀察療法神經(jīng)機(jī)制的重要理論依據(jù)[5]。動(dòng)作觀察療法是指病患通過仔細(xì)觀察動(dòng)作的過程，并盡量嘗試去模仿，從而習(xí)得這一動(dòng)作的方法[6]。對(duì)腦卒中患者，動(dòng)作觀察療法有助于康復(fù)訓(xùn)練的早期介入，提高康復(fù)訓(xùn)練療效，相對(duì)減輕訓(xùn)練引起的疲勞[7]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月至2017年6月于本院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心住院治療的腦梗死患者70例，均符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～75歲；②單側(cè)肢體偏癱；③經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為腦梗死首次發(fā)病[9]；④病程2～6個(gè)月；⑤生命體征穩(wěn)定；⑥簡易精神狀態(tài)檢查評(píng)分≥27分，能夠執(zhí)行治療指令；⑦Fugl-Meyer評(píng)定量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremities,FMA-UE)評(píng)分≥20分；⑧國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查，雙眼視力或矯正視力≥1.0；⑨能耐受治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、靜脈竇血栓形成、短暫性腦缺血發(fā)作、進(jìn)展型腦卒中或可逆性腦缺血發(fā)作；②病灶位于雙側(cè)大腦半球、小腦或腦干；③存在骨關(guān)節(jié)疾病或其他影響活動(dòng)的疾病；④并發(fā)心、肺、肝、腎等嚴(yán)重疾病。

在信封里封裝2張卡片，分別標(biāo)為A(對(duì)照組)和B(觀察組)。患者從信封中抽取卡片決定分組。對(duì)照組和觀察組各35例。剔除連續(xù)3次未接受治療以及出現(xiàn)病情加重者，最后納入61例，其中對(duì)照組30例，觀察組31例。兩組性別、年齡、病程、偏癱側(cè)等一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究經(jīng)嘉興市第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)T7)，所有納入的患者及家屬均簽屬知情同意書。

1.2 方法

兩組均接受腦卒中常規(guī)藥物治療、物理療法、作業(yè)治療。共8周。

表1 兩組一般情況比較

觀察組在此基礎(chǔ)上接受視覺反饋訓(xùn)練，每次30 min，每周6次，共8周。

患者坐在彩電前2 m處，將偏癱側(cè)上肢置于面前的桌面上。告知并要求患者仔細(xì)觀察電視播放的上肢動(dòng)作訓(xùn)練視頻，觀看結(jié)束后進(jìn)行模仿。

動(dòng)作訓(xùn)練視頻共20個(gè)，內(nèi)容包括肩關(guān)節(jié)屈伸、肩關(guān)節(jié)外展內(nèi)收、肩關(guān)節(jié)旋前旋后、聳肩和肩胛骨內(nèi)收、肘關(guān)節(jié)屈伸、腕關(guān)節(jié)屈伸、腕關(guān)節(jié)尺偏橈偏、翹大拇指、空手抓握、抓放大球、抓放大立方體、抓放大圓柱體、抓放小球、抓放小立方體、抓放小圓柱體等。所有動(dòng)作都由同一人示范，從正前方、正上方、正內(nèi)側(cè)方三個(gè)角度拍攝，長約60 s，其中正前方30 s，正上方15 s，正內(nèi)側(cè)方15 s，每個(gè)角度共記錄完整動(dòng)作2～3次。按動(dòng)作的難易程度給每個(gè)動(dòng)作視頻編號(hào)，1號(hào)最易，20號(hào)為最難。將難易程度接近的4個(gè)動(dòng)作視頻編為1組，總共5組，1組最易，5組最難，每組視頻時(shí)長約為4 min。

患者從第1組視頻開始觀看，鼓勵(lì)患者用偏癱側(cè)肢體盡最大努力模仿；如患者獨(dú)立完成該組內(nèi)3個(gè)及以上動(dòng)作，則進(jìn)入下一組視頻。

1.3 評(píng)定方法

分別于治療前及治療8周后，采用FMA-UE、改良Barthel指數(shù)(modified BarthelIndex,MBI)進(jìn)行評(píng)定，采用改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)評(píng)定上肢屈肘肌群和前臂旋前肌群肌張力。臨床評(píng)定由兩名受過專業(yè)訓(xùn)練的作業(yè)治療師完成，取兩者評(píng)分的平均值。進(jìn)行評(píng)定的治療師不參與治療，對(duì)患者分組情況不知曉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以()表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療前兩組各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)均無顯著性差異(P＞0.05)；治療后，兩組各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)均改善(P＜0.05)，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2～表5。

表2 兩組治療前后FMA-UE評(píng)分比較

表3 兩組治療前后MBI評(píng)分比較

表4 兩組治療前后屈肘肌群MAS分級(jí)比較

表5 兩組治療前后前臂旋前肌群MAS分級(jí)比較

3 討論

鏡像神經(jīng)元具有視覺思維和直觀本質(zhì)的特征，對(duì)于理解模仿、認(rèn)知等問題有重要意義[10]。腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)主要依靠大腦功能重組或替代[11]；動(dòng)作觀察療法作為額外的信息來源使大腦中鏡像神經(jīng)元激活[12]，無需受損區(qū)域的支持[13]，促使大腦發(fā)生可塑性改變和功能性重組，加速患者上肢運(yùn)動(dòng)功能重建[14-18]。

本研究顯示，動(dòng)作觀察療法對(duì)腦卒中患者偏癱上肢運(yùn)動(dòng)功能有顯著療效，同時(shí)能減輕上肢肌痙攣[19]。

目前針對(duì)上肢功能恢復(fù)的康復(fù)療法有很多，如強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法、傳統(tǒng)手功能訓(xùn)練法、雙上肢共同訓(xùn)練、經(jīng)顱磁刺激技術(shù)、機(jī)器人輔助訓(xùn)練、鏡像療法、運(yùn)動(dòng)想象療法、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)等[20-21]。這些療法絕大部分要求患者上肢進(jìn)行高強(qiáng)度訓(xùn)練，并且需要特殊設(shè)備，臨床應(yīng)用受到一定限制。與鏡像療法相比，動(dòng)作觀察療法更具趣味性和針對(duì)性；鏡像療法需要患者健側(cè)和患側(cè)肢體均參與訓(xùn)練，而動(dòng)作觀察療法僅需要患側(cè)肢體參與，可以減少疲勞和注意力分散，提高訓(xùn)練有效性[22]。運(yùn)動(dòng)想象需要患者精神高度集中，對(duì)腦功能的要求較高，適用范圍相對(duì)較小；虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)雖然更有趣味性，但對(duì)設(shè)備要求高，操作系統(tǒng)較為復(fù)雜，治療成本較高。動(dòng)作觀察療法不需要特殊的設(shè)備、場地，對(duì)患者的功能要求相對(duì)較低，治療過程中能給予患者視覺刺激與情景模擬，訓(xùn)練有趣味，能調(diào)動(dòng)患者訓(xùn)練積極性和主動(dòng)性，有助于患者長期堅(jiān)持訓(xùn)練，便于臨床上廣泛應(yīng)用[23-24]。

本研究仍存在一些不足：動(dòng)作觀察療法的操作方法、程序、時(shí)間強(qiáng)度有待進(jìn)一步規(guī)范，樣本量較小，兩組每日總訓(xùn)練時(shí)間存在一定差異。但在傳統(tǒng)常規(guī)康復(fù)干預(yù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上輔以動(dòng)作觀察療法，可以進(jìn)一步減輕腦卒中后偏癱患者的上肢肌痙攣，提高運(yùn)動(dòng)功能，值得臨床進(jìn)一步研究、推廣[25]。