經皮冠狀動脈介入治療冠心病研究進展

王永智

摘要：近年來冠心病發生率呈不斷上升趨勢，嚴重危及人類生命健康安全。我國心腦血管疾病中冠心病發生率最高，也是導致死亡的首要疾病。經皮冠狀動脈介入是臨床治療冠心病最直接有效的方法，其療效確切，對患者創傷小。但在臨床應用中存在并發癥，遠期心血管事件發生率高等不足。本文主要對冠心病發病機制、經皮冠狀動脈介入治療特點、治療技術、介入路徑等進行綜述，為經皮冠狀動脈介入治療冠心病提供科學的參考依據。

關鍵詞：經皮冠狀動脈;介入治療;冠心病

中圖分類號：R541.4? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.16.013

文章編號：1006-1959（2019）16-0041-03

Abstract：The incidence of coronary heart disease has been on the rise in recent years， seriously endangering human health and safety. The incidence of coronary heart disease is the highest in cardiovascular and cerebrovascular diseases in China， and it is also the leading cause of death. Percutaneous coronary intervention is the most direct and effective method for clinical treatment of coronary heart disease. The curative effect is exact and the trauma is small. However， there are complications in clinical application， and the incidence of long-term cardiovascular events is high. This article reviews the pathogenesis of coronary heart disease， the characteristics of percutaneous coronary intervention， treatment techniques， and interventional pathways， and provides a scientific reference for percutaneous coronary intervention for coronary heart disease.

Key words：Percutaneous coronary artery;Interventional therapy;Coronary heart disease

冠狀動脈性心臟病（coronary artery heart disease，CHD）簡稱冠心病，是由于冠狀動脈發生粥樣硬化，使血管腔狹窄或閉塞引起的心肌缺血缺氧性疾病[1]。隨著病情的發展，冠狀動脈血管腔嚴重狹窄，甚至閉塞，從而產生一系列的缺血缺氧表現，例如胸悶、心絞痛、心律失常、心肌梗死甚至猝死。經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）是在冠狀動脈中置入支架，增加動脈寬度，改善動脈狹窄程度，進而恢復正常血流速度，以確保心肌足夠的血氧量[2]。PCI術已經成為臨床治療冠心病的主要方法之一，其屬于微創手術，包括冠狀動脈支架手術、分析激光成形術等，通過心導管技術將導管經大腿股動脈插入，并送至主動脈后探查左或右冠狀動脈口插入，注入造影劑使冠狀動脈先贏后疏通狹窄，甚至閉塞。研究顯示該術可有效擴張冠狀動脈，解除狹窄，以實現改善心肌血流灌注的目的。本文對經皮冠狀動脈介入治療冠心病相關研究進展進行綜述。

1 冠心病病因

冠心病對患者的損害是不可逆的，嚴重影響患者的生活質量，其具體機制尚不明確。研究顯示[3]，該病多是由其他疾病引起的并發癥，也可能是由于冠狀動脈出現粥樣硬化或發生異常而引起，從而導致心肌缺血、缺氧的一種癥狀。因此，冠狀動脈粥樣硬化是影響冠心病發作的重要因素，動脈粥樣硬化的程度越嚴重、病程越長，冠心病的發生風險越大。而影響動脈粥樣硬化的因素較多，糖尿病、高血壓、高血脂、年齡、生活習慣等均為影響動脈粥樣硬化發生的主要因素[4]，年齡大、男性患者及不良的生活習慣均與其發病率有著重要的關系，其中男性患者比女性患者發病率較高的原因可能在于男性患者多有抽煙喝酒的習慣，需要承擔的社會責任和生活壓力較大。動脈粥樣硬化發生過程中，動脈內膜最早受累，臨床可將血管壁內膜增厚作為動脈粥樣硬化的早期標志[5]。通過判斷動脈粥樣硬化程度，可以進一步預測冠狀動脈病變的嚴重程度。研究顯示[6]，有效控制和緩解動脈硬化程度，降低血脂，保護血管內皮，擴張冠狀動脈，減少血栓形成，均可改善患者心肌缺血缺氧狀態，進一步延緩患者冠心病的惡化進程。

2 PCI手術指征

PCI手術是目前臨床治療冠心病的主要方法，但是該術式并非適用所有患者。臨床是否選擇該術式應由冠脈造影下管腔狹窄程度決定，如果狹窄程度在75%或有不穩定斑塊即可實施[7]。因此，臨床在應用過程中嚴格把握手術指征是首要條件。PCI手術指征包括：①慢性穩定型冠心病，存在較大范圍心肌缺血證據;②不穩定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死患者應及早進行介入治療;③急性ST段抬高性心肌梗死患者及早開通梗死相關血管，可以較高的挽救瀕死心肌，降低患者急性期的死亡風險并改善長期預后[8]。可見PCI術適應于各類型急性冠狀動脈綜合征，穩定或不穩定性心絞痛冠心病以及完全閉塞或慢性完全閉塞患者。同時單支到多支的血管病變的冠心病，擇期到急診的PCI術同樣適用。PCI術雖然可有效擴張狹窄和阻塞的冠狀動脈，但患者術后仍具有再狹窄的風險，其1年后的發生率高達15%以上[9]，由此可見該術式并不能完全長期有效治療冠心病。

3 PCI術手術路徑選擇

3.1股動脈路徑? 經股動脈路徑是臨床心臟介入治療和檢查的傳統方法，股動脈粗大，因此穿刺成功率高，但是術后24 h患者必須絕對平臥，下肢制動，且容易發生出血、血腫、動靜脈瘺等并發癥，身體恢復慢。對于合并心臟收縮功能不全的患者選擇經股動脈路徑介入治療效果更佳[10]。研究顯示[11]，經股動脈路徑進行冠狀動脈介入術治療冠心病，穿刺成功率為95.61%，高于經橈動脈途徑穿刺成功率的81.19%（P<0.05），提示經股動脈路徑介入治療穿刺成功率高于經橈動脈介入。但術后并發血腫、出血發生率（12.01%）高于經橈動脈途徑介入治療術的后并發癥發生率（4.32%）（P<0.05），也證明了經股動脈路徑進行冠狀動脈介入術治療術后并發癥發生率高。雖然經股動脈路徑穿刺成功率高，操作相對簡單，但是其存在的弊端是術后并發癥發生率比較高，會增加患者的痛苦，尤其是對于老年體弱、心功能不全、合并腰椎間盤突出癥的患者，可能會導致一系列的并發癥發生。

3.2橈動脈路徑? 橈動脈穿刺部位出血少，術后體位相對自由，術后恢復快，相對住院時間短，住院費用少[12]，因此臨床在PCI術中首選橈動脈為介入路徑，橈動脈路徑介入治療，可滿足多數冠心病患者介入診斷和治療[13]。靳海斌等[14]研究顯示，經橈動脈途徑進行冠心病介入治療并發癥發生率為5.7%，低于經股動脈介入治療術后的11.48%（P<0.05），表明經橈動脈途徑介入治療與經股動脈介入治療比較，術后并發癥發生率低，臨床安全性良好，可作為PCI術介入路徑的首選。另有研究顯示，合并慢性心力衰竭冠心病患者，經橈動脈路徑進行介入治療效果更理想，與經股動脈治療比較優勢更明顯[15]。同時研究提示伴有心臟收縮功能障礙者選擇經股動脈路徑介入治療效果更佳。

總之，在臨床PCI手術中，應依據患者的病情嚴重程度合理選擇介入路徑，尤其是合并不同并發癥患者更應謹慎選擇手術路徑。

4 PCI手術類型

4.1經皮冠狀動脈球囊血管成形術? 臨床依據患者病變特點，采用適當的壓力通過股動脈或橈動脈將引導管送至需要擴張的冠狀動脈口，然后沿引導鋼絲將相應大小球囊送至狹窄節段進行一定時間的擴張，以解除冠狀動脈狹窄。研究顯示[16]，單純采用該技術，術后容易發生冠狀動脈急性閉塞和術后再狹窄。因此，為了預防再狹窄和急性閉塞的發生，不提倡單獨采用經皮冠狀動脈球囊血管成形術。在冠狀動脈獲得擴張之后可以恢復冠狀動脈的血運能力，改善心肌供血能力。

4.2冠狀動脈支架植入術? 冠狀動脈支架植入術屬于心臟支架手術，其原理是將網狀帶間隙的支架置入冠狀動脈內狹窄部位，撐開狹窄的血管壁，使病變血管恢復通暢。該方法可減少經皮冠狀動脈球囊血管成形術后血管彈性回縮，減少冠狀動脈急性閉塞的發生率。有研究顯示早期采用裸金屬支架術后再狹窄發生率為20%～30%，通過藥物洗脫支架可將再狹窄發生率降至10%，但是容易發生晚期血栓[17]。目前完全生物可降解聚合物的新型支架亦應用于臨床，降低了應用強抗栓藥物的時間，可能減少藥物支架內晚期血栓形成。下一代支架改良為完全可降解支架，亦正進行深入研究中，其在治療上更接近人體結構，符合冠狀動脈生理。

4.3冠狀動脈旋磨術? 主要應用在嚴重狹窄伴重度鈣化的病變中[18]，其原理是以選擇性切割原理基礎，采用橄欖型的帶鉆石顆粒旋磨頭選擇性磨除纖維化或鈣化動脈硬化斑塊。因此，術前合理評估鈣化病變的嚴重程度具有重要的作用。冠狀動脈冠狀動脈造影兩個體位發現病變管腔兩側均有高密度的線形鈣化影，或血管表面覆蓋袖套樣的鈣化影，提示鈣化嚴重，適合行冠脈斑塊旋磨術。

4.4其他? 準分子激光成形術、冠脈內放射治療可用于治療再狹窄。支架內再狹窄為主的病變，臨床通常采用切割球囊成行術。對于血栓下病變或大隱靜脈橋血管病變，可采用負壓抽吸管將冠脈內血栓抽出，即冠脈內血栓抽吸術。準分子激光成形術目前在臨床中應用相對較少。手術方式的選擇，必須結合臨床患者病情、合并癥等合理選擇，以免引起不必要的并發癥。

5 PCI術并發癥

冠狀動脈內介入術廣泛應用并取得較好的臨床效果，但由于其針對冠狀動脈血管腔內進行操作，因此發生各種并發癥在所難免，其中出血是最常見的并發癥之一[19]。介入操作期間均是在肝素化下進行的，必然存在一定的外周血管并發癥，即穿刺部位相關的出血，表現為穿刺部位出血、血腫、動靜脈漏、假性動脈瘤、消化道出血等。骨筋膜室綜合征及正中神經損傷也是經冠脈介入治療中比較嚴重的并發癥，因血腫導致骨筋膜內壓升高，壓迫正中神經或直接穿刺損傷正中神經。臨床盡早發現后應及時行外科切開減壓血腫清除術處理。局部神經損傷主要與穿刺相關，患者出現麻木感或觸電樣感覺時一定要及時退針，更換穿刺點，術后及時給予理療、熱敷及神經營養藥物治療。假性動脈瘤是由于反復或錯誤的穿刺、鞘管拔出后手法按壓不標準引起[20]。臨床熟練掌握穿刺技術，盡可能不穿破血管后壁，術后按照標準方法壓迫止血等可有效預防。總之，經皮冠狀動脈介入術后并發癥如果發生，常給治療帶來困難，臨床應規范操作，及時發現高危人群，給予恰當處理、個體化用藥，以減少并發癥的發生。

6總結及展望

PCI治療是醫學技術水平發展的轉折史，可改善冠心病患者的臨床癥狀，控制病情惡化，有效改善患者生活質量，進一步延長患者的生存時間。PCI術屬于微創性治療技術，治療時采用經皮穿刺技術送入球囊導管和其他支架器械，可以對狹窄的冠狀動脈進行有效擴張，解決冠狀動脈閉塞和狹窄的。冠狀動脈獲得擴張之后可以恢復冠狀動脈的血運能力，改善心肌供血能力。但臨床同樣要充分了解PCI治療特點、原理，并科學合理選擇介入路徑、治療技術，以更好的推行PCI治療的應用。同時臨床還應不斷總結經驗，優化PCI治療的不足，盡可能降低PCI術的并發癥，以最大化延長患者的生命周期，改善患者的預后。

PCI治療具有一定的局限性，由于術后并發癥發生率較高，不僅影響患者術后恢復，而且還會影響疾病的預后效果。因抗凝藥物、溶栓藥物的應用，導致在PCI治療中止血難度增大，該問題也是臨床所面臨的難點。如果術后出血量增多，部分患者甚至需要進行二次手術止血治療，從而增加患者的二次傷害。因此，為了確保手術效果，充分發揮PCI術的優勢，臨床應用的同時還應選擇操作技術和臨床經驗豐富的手術人員，以避免其他因素對手術效果的影響。在今后研究中，如何降低術后并發癥發生率，減少術后出血或出血量，積極尋找解決措施以確保臨床治療的安全性和有效性，為臨床優化PCI治療提供保障。

參考文獻：

[1]張書軍.經皮冠狀動脈介入治療老年冠心病的臨床分析[J].中國實用醫藥，2015，10（13）：184-185.

[2]盧輝耀.試析經皮冠狀動脈介入治療對冠心病合并左心功能不全患者心功能的影響[J].吉林醫學，2018，39（2）：259-260.

[3]張曉萍，馬琳，周桂玲，等.經皮冠狀動脈介入術治療老年冠心病的預后及其影響因素[J].中國循證心血管醫學雜志，2017， 9（7）：848-850，853.

[4]Boden WE.Weighing the evidence for decision making about percutaneous coronary intervention in patients with stable coronaryartery disease[J].Circulation：An Official Journal of the American Heart Association，2012，125（15）：1827-1831.

[5]劉滿睿，于芳.經皮冠狀動脈介入治療對冠心病合并左心功能不全患者心功能的影響研究[J].蛇志，2017，29（4）：417-418.

[6]吳玉塘.探討壓力導絲測定心肌血流儲備分數（FFR）在冠心病彌漫性長病變介入治療中的應用[J].中國醫療器械信息，2017，23（24）：127-129.

[7]邱茹潔，張存泰，徐承義，等.老年冠心病患者冠狀動脈慢性完全閉塞病變介入治療及預后分析[J].內科急危重癥雜志，2015，21（1）：12-15，23.

[8]郭文怡.女性冠心病和介入治療特點[J].中國心血管雜志，2015，19（4）：250-252.

[9]尹萍，殷兆芳，許左雋，等.超高齡接受經皮冠脈介入治療冠心病患者的臨床特點[J].心血管康復醫學雜志，2016，25（4）：429-431.

[10]孫世博.54例冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療效果分析[J].中外醫療，2015，32（11）：45-46.

[11]Rademaker AA，Danad I，Groothuis JG，et al.Comparison of different cardiac risk scores for coronary artery disease in symptomatic women：do female-specific risk factors matter[J].EurJ Prev Cardiol，2014，21（11）：1443-1450.

[12]羅曉娟，林琦.高齡冠心病患者介入治療的安全性及有效性評價[J].中國社區醫師，2017，33（24）：22-23.

[13]周明，王俊峰，程飛，等.同期植入國產永久涂層支架和生物可吸收涂層支架后1年臨床觀察[J].中國動脈硬化雜志，2014，22（10）：1056-1058.

[14]靳海斌.PCI介入治療對冠心病患者左心室局部及整體收縮功能的影響[J].中國循證心血管醫學雜志，2016，8（9）：1084-1086.

[15]Lichtman JH，Wang Y，Jones SB，et al.Age and sex differences in inhospital complication rates and mortality after percutan eouscoronary intervention procedures：evidence from the NCDR（R）[J].Am Heart J，2014，167（3）：376-383.

[16]彭軍.高同型半胱氨酸血癥與高血壓、冠心病相關性研究[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2014，12（11）：1324-1325.

[17]Ndrepepa G，Neumarm FJ，Schulz S，et al.Incidence and prognostic value of bleeding atter percutaneous coronary intervention in patients older than 75 years of age[J].Catheter Cardiovasc Interv，2014，83（2）：182-189.

[18]葉武成，高彩麗，葉鵬.經股動脈與經橈動脈入路經皮冠狀動脈介入術治療高齡冠心病患者的臨床療效比較[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24（1）：45-47.

[19]苗玉梅.老年冠心病患者經橈動脈穿刺行PCI術的療效及安全性觀察[J].中國現代醫生，2014，52（26）：31-33.

[20]王安偉，羅素新，向睿，等.266例冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療的臨床分析[J].重慶醫學，2015，39（12）：1582-1583.

收稿日期：2019-7-15;修回日期：2019-7-25

編輯/宋偉