不同手術方法治療異位妊娠的效果比較

劉瓊珊 張妙清 范馥芳 佘伊娜

[摘要]目的 比較不同手術方法治療異位妊娠的臨床效果。方法 選取2017年6月～2018年6月我院收治的60例異位妊娠接受輸卵管切除手術產婦作為研究對象，根據治療方法的不同分為單側組和單+對側組，每組各30例。單側組實施單側輸卵管切除手術，單+對側組實施單側輸卵管切除+對側輸卵管結扎手術。比較兩組產婦術前與術后1、2、3個月的抗苗勒管激素（AMH）水平和Kupperman評分;采用Pearson檢驗分析AMH水平和Kupperman評分的相關性。結果 術前，兩組的AMH水平和Kupperman評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組術后1、2、3個月的AMH水平低于術前，Kupperman評分高于術前，差異均有統計學意義（P<0.05）;單側組術后1、2、3個月的AMH水平高于單+對側組，Kupperman評分低于單+對側組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術前、術后1、2、3個月的AMH和Kupperman評分均成顯著負相關（r=-0.593，P=0.041;r=-0.758，P=0.004;r=-0.674，P=0.016;r=-0.603，P=0.038）。結論 接受輸卵管切除術可能影響異位妊娠患者的卵巢功能，導致AMH水平降低，且實施單側輸卵管切除手術能緩解AMH水平的下降程度和卵巢功能損傷。

[關鍵詞]抗苗勒管激素;異位妊娠;輸卵管切除術;卵巢功能

[中圖分類號] R713.8? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）7（b）-0079-03

[Abstract] Objective To compare the clinical effects of different surgical methods in the treatment of ectopic pregnancy. Methods A total of 60 parturients with ectopic pregnancy who underwent salpingectomy in our hospital from June 2017 to June 2018 were selected as the research objects， they were divided into unilateral group and unilateral+contralateral group according to the different treatment methods， 30 cases in each group. Unilateral salpingectomy was performed in the unilateral group， while unilateral salpingectomy and contralateral tubal ligation were performed in the unilateral+contralateral group. The levels of anti mullerian hormone （AMH） and Kupperman score in preoperative and 1， 2 and 3 months after operation were compared between the two groups. Pearson test was used to analyze the correlation between AMH level and Kupperman score. Results There were no significant differencs in AMH level and Kupperman score between the two groups before operation （P>0.05）. The AMH level of the two groups at 1， 2 and 3 months after operation was lower than that before operation， and the Kupperman score was higher than that before operation，the differences were statistically significant （P<0.05）. AMH level in unilateral group was higher than that in unilateral + contralateral group at 1， 2 and 3 months after operation， and Kupperman score was lower than that in unilateral+contralateral group （P<0.05）. AMH and Kupperman scores were negatively correlated before and 1， 2 and 3 months after operation （r=-0.593， P=0.041; r=-0.758， P=0.004; r=-0.674， P=0.016; r=-0.603， P=0.038）. Conclusion Reception of salpingectomy may affect ovarian function in patients with ectopic pregnancy， resulting in decreased AMH levels， unilateral salpingectomy can alleviate the decline of AMH level and the damage of ovarian function.

[Key words] Anti miillerian hormone; Ectopic pregnancy; Salpingectomy; Ovarian function

異位妊娠是產科中較為常見且嚴重的一種類型，其中以輸卵管妊娠最常見，占95%左右[1]。近年來，隨著各種醫學診斷技術的不斷進步，80%的異位妊娠能被及時診斷并給予有效治療。臨床治療根據患者生育需求和病情等情況，確定是否切除輸卵管。異位妊娠手術是否切除輸卵管，對患者的基礎內分泌及卵巢功能會產生一定的影響[2]。目前臨床針對異位妊娠患者輸卵管切除術后卵巢功能方面的研究十分有限。抗苗勒氏管激素（anti miillerian hormone，AMH）是近年來被新發現的一種卵巢功能預測指標，由卵巢顆粒細胞分泌，能通過生長卵泡數量和原始卵泡庫存量的變化而間接反映卵巢的儲備功能[3-4]。研究顯示[5]，AMH水平不受下丘腦-垂體-卵巢軸周期性的影響，這就意味著AMH能避免周期性生理變化，準確反映女性的卵巢功能。本研究采用AMH作為觀測指標，評價不同手術方法治療異位妊娠對卵巢功能的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年6月～2018年6月我院收治的60例異位妊娠接受輸卵管切除手術產婦作為研究對象，根據治療方法的不同分為單側組和單+對側組，每組各30例。單側組中，年齡18～35歲，平均（28.30±2.15）歲;體重指數（body mass index，BMI）21～26 kg/m2，平均（22.69±0.84）kg/m2;月經周期28～34 d，平均（29.63±1.02）d。單+對側組中，年齡18～35歲，平均（28.41±1.95）歲;BMI 21～26 kg/m2，平均（22.53±0.80）kg/m2;月經周期28～34 d，平均（29.56±1.00）d。兩組患者的年齡、BMI及月經周期比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：均自愿簽署研究知情同意書者;輸卵管妊娠[6]，接受輸卵管切除術者;手術進行順利，無子宮大量出血及術中醫源性損傷者;術前6個月內未接受任何激素類藥物治療者。排除標準：合并婦科惡性腫瘤者;有生育要求者;合并輸卵管外觀異常、積液及積水等輸卵管病變者;合并內分泌疾病者。

1.2方法

兩組患者全麻后取臍上緣1 cm做切口，建立CO2氣腹，置入腹腔鏡探查輸卵管和孕囊的情況，于麥氏點及左下腹穿刺點置入腔鏡手術器械，暴露手術視野，對輸卵管傘端至宮角部輸卵管系膜和宮角部輸卵管進行電凝，單極切除宮角部輸卵管及輸卵管系膜，取物袋取出切除組織。單側組產婦者僅切除病灶段輸卵管，單+對側組患者除切除病灶段輸卵管外，再結扎對側輸卵管。

1.3觀測指標及評價標準

比較兩組產婦術前與術后1、2、3個月的抗苗勒管激素（AMH）水平和Kupperman評分，分析AMH水平和Kupperman評分的相關性。兩組產婦術后隨訪3個月：①于患者月經后閉經時，抽取空腹靜脈血5 ml，采用酶聯免疫法檢測產婦術前、術后1、2、3個月血清中的AMH水平，檢測試劑盒購自上海貝西生物科技有限公司;②采用改良Kupperman量表[7]評估產婦術前、術后1、2、3個月的卵巢功能，改良Kupperman量表涉及潮熱汗出、感覺異常、失眠、情緒波動、抑郁、眩暈、疲乏、關節疼痛、頭痛、心慌、皮膚蟻走感、性生活及泌尿系統感染等方面，總分63分，分值越高提示卵巢功能損傷越嚴重。

1.4統計學方法

采用統計學軟件SPSS 17.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率表示，采用χ2檢驗;相關性分析采用Pearson檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組產婦術前、術后1、2、3個月AMH水平的比較

術前，兩組患者的AMH水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者術后1、2、3個月的AMH水平均低于術前，單側組術后1、2、3個月的AMH水平均高于單+對側組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表1）。

與本組術前比較，aP<0.05

2.2兩組產婦術前、術后1、2、3個月Kupperman評分的比較

術前，兩組患者的Kupperman評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者術后1、2、3個月的Kupperman評分高于術前，單側組術后1、2、3個月的Kupperman評分低于單+對側組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表2）。

與本組術前比較，aP<0.05

2.3 AMH和Kupperman評分的相關性分析

術前、術后1、2、3個月，AMH和Kupperman評分均成顯著負相關性（r=-0.593，P=0.041;r=-0.758，P=0.004;r=-0.674，P=0.016;r=-0.603，P=0.038）。

3討論

卵巢儲備功能指卵巢皮質區卵泡生長、發育、形成受精卵母細胞的能力，可反應女性的生育能力。近年來，隨著社會經濟、生活壓力等因素的影響，異位妊娠的發生率顯著上升，呈年輕化趨勢。手術是治療異位妊娠的主要方法，但關于手術方式對產婦卵巢功能的影響，目前尚未有明確結論。

AMH是一種轉化生長因子，最早在睪丸未成熟Sertoli細胞中發現，是β轉化生長因子超家族的成員之一。近年來，隨著對AMH研究的不斷深入，AMH被證實與卵巢的儲備功能有密切關系。AMH是由初級卵泡的顆粒細胞產生的一種糖蛋白二聚體，其結構是2個相對分子量為72 000的亞單位通過二硫鍵連接而成[8-10]。AMH的信號傳遞途徑包括Ⅰ型和Ⅱ型受體，但其主要是通過Ⅱ型受體來發揮生物學效應。AMH在卵巢中主要表達于竇前卵泡和小竇卵泡中，可以真實客觀地反映原始卵泡的庫存情況，進而反映卵巢的儲備功能。有文章顯示，女性卵巢顆粒細胞是唯一產生AMH的場所。隨著卵泡的發育逐漸降低，AMH在4～8 mm的卵泡中表達量就逐漸降低直至消失，且AMH在始基卵泡、閉鎖卵泡中也無表達[11-13]。

本研究分析對比兩組產婦術后不同時間點的AMH水平和Kupperman評分，結果顯示，異位妊娠患者接受輸卵管切除術后患者卵巢功能嚴重損傷，AMH水平顯著降低。分析原因，是因為手術治療破壞了子宮解剖學和功能完整性，導致卵巢損傷;其次，生物活性物質及激素的缺失也會影響卵泡的發育，導致卵巢儲備功能降低[14]。周文英等[15]研究中指出，輸卵管切除會對卵巢的靜脈血回流及血液供應造成影響，造成卵巢功能減退。同時也有研究顯示，輸卵管單側切除后，雖然患者的超促排卵反應有所減弱，但減弱程度并不明顯。因此，認為相對于單側切除聯合對側結扎，單純單側切除對異位妊娠患者卵巢功能的影響更小。本研究結果顯示，術前、術后1、2、3個月，AMH和Kupperman評分均成顯著負相關性（r=-0.593，P=0.041;r=-0.758，P=0.004;r=-0.674，P=0.016;r=-0.603，P=0.038）。提示卵巢功能損傷越嚴重，AMH水平越低，同時AMH可用于評價異位妊娠輸卵管切除術后患者的卵巢功能。

綜上所述，異位妊娠患者接受輸卵管切除術可影響患者的卵巢功能，降低AMH水平。但考慮到本研究樣本量偏少，導致研究結果可能存在偏倚。因此在后續研究中我們將持續納入更多研究對象，進行大樣本、多中心的研究，進一步驗證不同手術治療異位妊娠對患者卵巢功能以及AMH水平的影響。

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（收稿日期：2018-12-27? 本文編輯：劉克明）