中國卒中中心體系建設需進一步完善

潘鋒

“中國腦卒中大會2019暨第九屆全國心腦病血管論壇”5月16日至19日在北京舉行，大會邀請國內外心腦血管病防治等領域的專家學者，結合卒中防治最新研究進展和管理要求，組織了血管超聲、出血性卒中外科干預等34個學術論壇以及卒中急救與地圖建設、高級卒中中心建設等7個管理論壇。國家衛健委副主任、國家衛健委腦卒中防治工程委員會（簡稱“腦防委”）主任王賀勝，腦防委副主任、中國工程院院士王隴德教授等專家學者出席大會。大會表彰了一批在基地醫院和卒中中心建設工作中表現突出的院長和專家，并為北京天壇醫院吳中學教授和南方醫科大學珠江醫院李鐵林教授頒發了“卓越貢獻獎”，126家單位被批準為高級卒中中心，47家單位被批準為示范防治卒中中心。

《中國卒中中心報告2019》（簡稱“報告”）是我國第一部有關卒中中心建設的白皮書，報告主要撰稿人、中國人民解放軍海軍軍醫大學附屬長海醫院神經外科主任、腦防委專家委員會秘書長劉建民教授在接受筆者采訪時，介紹了報告編寫的背景和近5年來中國卒中中心體系建設取得的成果。劉建民教授指出，由于地區差異大，目前我國卒中中心多集中在經濟發達地區和沿海地區，卒中急救適宜技術普及推廣還不普遍，需進一步完善中國卒中中心體系建設，努力降低我國卒中發病率、致殘率和死亡率。

卒中中心有力提升卒中救治能力

劉建民教授首先介紹說，中國卒中疾病負擔沉重，中國卒中死亡率、致殘率居世界首位。統計數據顯示，2014年我國卒中死亡率達153.61/10萬人，中國卒中死亡人數占全球29.4%，卒中高死亡率和高致殘率說明我國卒中急救技術、急救流程普及程度不高，因此導致卒中后患者預后較其他國家差。研究顯示，90%以上卒中可歸因于如高血壓等可控的危險因素，通過生活方式管理和危險因素控制可降低四分之三卒中負擔，卒中可防可控。同時，如果把卒中急救措施和適宜技術落實到各級醫療衛生機構，保證患者發病后能得到及時救治，將顯著降低卒中死亡率和致殘率。

劉建民教授介紹，鑒于我國卒中的嚴峻形勢，國家衛健委以腦卒中防控為抓手，2011年啟動國家重大公共衛生服務項目——“腦卒中高危人群篩查與干預項目”，目的是在全國各地區人群中開展卒中高危因素篩查，并對發現的高危人群進行規范化隨訪和干預，做到早發現，早診斷，早治療，項目的核心是卒中一級預防。項目啟動以來，已建立覆蓋全國31個省區市及新疆生產建設兵團的200多個篩查點，完成超過800萬人篩查。

劉建民教授說，通過高危人群篩查，改變居民生活方式，有效管控高血壓等基礎疾病來降低卒中發病率是一個較為漫長的過程。近年來卒中救治技術有了革命性進展，溶栓技術、取栓技術以及各種微創技術等已成為卒中救治的有效手段，但如何讓這些新技術在各級醫療機構中得到快速推廣應用，如何在短時間內將這些成熟技術用于卒中救治，是當前我國卒中防控面臨的一個亟待解決的緊迫問題。2015年腦防委正式啟動中國卒中中心建設，目的是要通過卒中中心建設在短時間內快速降低我國卒中發病后的死亡率和致殘率。2015年國家衛健委發布《關于印發醫院卒中中心建設與管理指導原則的通知》，通知明確指出要根據醫療機構設置規劃和醫療資源布局，優化卒中診療資源配置，組織二級以上醫院開展多學科融合的卒中中心建設。到2020年，我國將有60%以上縣（市）、80%以上市（地、州）、100%的省（區、市）建設至少1家符合要求的卒中中心。

劉建民教授說，近五年來，我國卒中中心建設發展迅速，成果顯著。2015年6月，全國首批15家卒中中心獲得授牌;2015年8月，腦防委制定完成中國卒中中心建設標準;2016年中國卒中管理指導委員會成立，委員會組織召開多次中國卒中中心建設專題會議，有力推動和促進了我國卒中中心建設工作。

劉建民教授還介紹說，《中國卒中中心報告2019》分為概述、管理、技術、成果和展望5部分，編寫報告的目的是為了梳理中國卒中中心建設發展歷程，總結取得的成果并通過對成熟經驗的推廣普及，在全國范圍內迅速提高卒中救治標準化和同質化水平。報告同時梳理了中國卒中中心建設中存在的問題，并就不斷改進和完善中國卒中中心建設提出了建議。

政府主導的“兩級四層”體系

劉建民教授說，目前世界上許多國家都建有卒中中心，但每個國家卒中中心的建設模式并不完全相同，如美國、歐洲是以學會為核心來推進卒中中心建設，進展有快有慢，而英國則是堅持政府主導，比較接近中國卒中中心建設方案。報告介紹了不同國家卒中中心建設的特色和經驗。

歐洲卒中中心建設的特點是堅持學術主導，認證方式多層多樣，管理自由。歐洲卒中中心建設的目標是：到2030年降低10%卒中患者人數，90%卒中患者收入卒中單元。通過實現全流程管理，多層面健康干預，改善人群生活方式，降低卒中危險因素。歐洲卒中中心建設起步較晚，認證嚴格，研究質量高，但進展速度較慢。劉建民教授認為，中國地域遼闊，醫療同質化水平低，不同醫療機構之間的條件和水平相差較大，要在短時間內將卒中救治技術推廣到全國，顯然不能采用歐洲模式。

美國卒中中心建設的特點是堅持學術主導，管理自由，效果確切，覆蓋面廣。美國曾用50年時間在全民中控制血壓、降糖、調脂和戒煙，將卒中一級預防在全美落地，結果是美國的卒中發病率已從上升轉為下降。但美國卒中患者與中國患者同樣面臨高死亡率和高致殘率問題，為此，10年前美國開始快速推進卒中管理體系建設，目前已建成高級卒中中心175家，初級卒中中心1107家，卒中中心建設使美國卒中死亡率、致殘率和發病率不斷下降。英國卒中中心建設的特點是堅持政府主導，執行嚴格，覆蓋面廣，影響力大。倫敦衛生局整體部署基層醫療、綜合醫院、急救服務三級卒中防控策略，通過完善的患者轉運路徑，設立詳細的卒中篩查方案和覆蓋全國的哨點，有效推進了卒中質量改進。目前，英國具備服務能力的各級卒中中心數量較多。

劉建民教授接著表示，借鑒上述國家的經驗特別是英國的經驗，我國卒中中心建設“堅持政府主導，頂層設計，自由申報，嚴格質控”的原則，將卒中中心建設分為高級卒中中心和卒中防治中心兩大部分，是一個“兩級四層”的體系。第一級高級卒中中心包括示范高級卒中中心和高級卒中中心，主要是三級醫院，旨在形成區域影響力，重在推薦卒中防治指南，上下轉診和開展科學研究。高級卒中中心要求具備各種類型卒中的診斷和評估能力以及開展所有治療技術的能力，包括靜脈溶栓、動脈取栓和介入治療等。高級卒中中心負責對區域內其他醫療機構進行同質化、標準化培訓，提供全面卒中診療服務，建立區域內同質化卒中救治網絡，帶動區域內有條件的醫療機構開展卒中防治適宜技術，以保證患者發病后能在最短時間到達最近距離的醫院。第二級卒中防治中心包括示范卒中防治中心和卒中防治中心，主要是二級及以上醫院，具備卒中基本診斷、評估能力和靜脈溶栓能力，重在踐行卒中防治指南，提供初級卒中診療服務。

劉建民教授說，在組織管理方面，卒中中心建設充分發揮衛生健康管理職能部門的主導地位，堅持四級組織架構。國家衛健委主導，腦防委是中國卒中中心建設的執行部門，在指導和推動卒中中心建設標準、督察、考核、技術推廣和促進多學科協作等方面發揮著重要作用。各省市成立相應腦卒中防治工程辦公室，組織區域內醫療機構進行卒中中心建設，各級醫院成立卒中中心管理委員會。劉建民教授說，提高卒中發病后救治效果的關鍵是時間，1小時內進行血管再通患者幾乎可不留任何殘疾，但超過6個小時后約半數患者都將發生殘疾，因此，每一秒時間都是非常珍貴的。所以中國卒中中心建設的核心內容是院內急診綠色通道的建設，而綠色通道建設的核心是多學科合作，同時要以卒中中心為牽引，建立區域卒中救治網絡體系。

卒中中心建設成果顯著

劉建民教授說，通過近5年的發展，我國已建成327家基地醫院，202家高級卒中中心，108家高級卒中中心建設單位，119家卒中防治中心。在推廣和規范卒中防治關鍵適宜技術方面，卒中中心建設重視規范化、標準化和可操作性。腦防委啟動“規范指導臨床三年行動計劃”，旨在通過培訓和推廣，讓更多的卒中防治關鍵適宜技術在不同發展水平的地區和醫院都能“落地”，提高關鍵適宜技術同質化水平。

劉建民教授介紹，缺血性卒中治療關鍵適宜技術包括靜脈溶栓技術、急性大血管閉塞血管內再通、頸動脈支架植入術、頸動脈內膜切除術等四項技術。出血性卒中治療關鍵適宜技術包括顱內動脈瘤治療技術、原發性腦出血外科治療技術等，其他技術還有卒中康復、卒中護理、影像檢查等。溶栓技術和取栓技術是卒中急救的核心技術，通過多年不懈努力，我國越來越多的醫院已能夠開展溶栓或取栓技術，同質化水平不斷提高。靜脈溶栓2017年較2010年增長1.5倍，動脈取栓2017年較2010年增長4倍，但與歐美國家相比還存在較大差距。關鍵適宜技術的普及擴大了受益患者范圍，培養了大批卒中領域的醫學專家，加速了國產相關醫療器械的研發，臨床研究日益增多，卒中防治相關專家共識或指南不斷發布。但目前在關鍵適宜技術推廣方面還存在技術不均衡、不規范、不同質等問題，技術認證規模和制度欠缺，數據庫不完善，配套設備研發有待加強，挑戰依然存在。

劉建民教授說，卒中中心建設改變了中國卒中診療模式，由原來單一的“疾病治療”模式向完整的閉環“健康管理”模式轉變。以前更多關注的是卒中預防或急救，現在則是從院前早期快速卒中識別，到快速派遣120急救車開展救治服務，以及在轉運中120提前通知醫院開通綠色通道，入院后快速院內診斷和治療，患者出院后康復隨訪與危險因素管理和卒中復發急救，逐漸形成了卒中全程健康管理模式。腦防委堅持以規范指導臨床，推廣防治適宜技術，推動全國卒中診療能力的持續提升。現已建立9個專業87個技術培訓基地，組建了10個專家巡講團，舉辦了多場次、多層級、多種類、多樣化的培訓和學術交流，發布了《中國腦血管病影像指導規范》《中國重癥腦血管病診治指導規范》和《中國腦卒中合理用藥指導規范》等21部指導規范和系列叢書。卒中急救地圖于2017年9月30日上線并得以穩步推進，目標是未來無論患者在何處發病都可借助卒中急救地圖找到最近的、最適合的醫院，目前已有61個城市1000多家醫院開通卒中急救地圖，200多家單位正在申報審核中。

進一步完善卒中中心體系建設

劉建民教授表示，展望未來，中國卒中中心體系建設仍面臨巨大挑戰。由于地區差異大，我國卒中中心建設進程快慢不一，目前卒中中心多集中在經濟發達地區和沿海地區，中西部地區發展相對較慢，建設進度亟待加速。統計數據顯示，在我國2000多家三級醫院中目前只有310家能開展溶栓技術，不足15%;在我國8400家二級醫院中，只有124家能開展溶栓技術，不足2%。溶栓比例統計顯示，在我國三級醫院138萬例腦梗死患者中，由卒中中心完成溶栓的數量為3.4萬例，僅占2.45%;在二級醫院112萬例腦梗死患者中，由卒中中心完成的溶栓數量為1.1萬例，僅占0.96%。

劉建民教授表示，當前，需進一步完善中國卒中中心體系建設。一要規范卒中中心建設，切實提升救治能力。繼續加強規范建設、申報和管理規章制度建設以及現場督導力度，分層動態管理。二要加快推進區域分級診療，完善卒中防治體系。繼續堅持政府主導，學科融合，上下聯動，雙向互動，基層首診，急慢分治。把握政府主導的帶頭作用，不斷擴大卒中中心體系覆蓋范圍和影響力。高級卒中中心不僅要做好自己的工作，而且要帶領區域內醫療機構共同抓好卒中防控工作。三是重新配置優化卒中資源，允許院內綠色通道差異化建設，建立適合不同地區、不同級別醫院的綠色通道。各個醫院可結合自身具體情況，建立適合當地情況的卒中中心模式，目標是保證卒中患者到達醫院后在最短時間內得到快速有效標準化治療。四是積極促進移動卒中單元及遠程卒中診療中心建設，應用互聯網技術搭建卒中中心，引導醫療衛生工作重心下移和醫療衛生資源下沉。五是卒中中心建設核心是綠道建設和多學科合作，力爭走出“防、治、管、康、健”五位一體的全流程健康管理卒中之路。

國家衛健委副主任王賀勝對腦卒中防治工作進行了部署。王賀勝強調腦卒中防治工作是健康中國建設的重要抓手，關乎到國家和民族命運，關乎到老百姓健康權益，公立醫院應發揮公益性，做好防治關鍵適宜技術推廣等工作。王賀勝指出，推進腦卒中防治工作不僅是抓好醫院內部管理的重要手段，而且也是分級診療制度建設的精準切入口，更是決勝全面建成小康社會的必然要求，腦卒中防治工作有明確的任務指標，必須加強督查抓好落實。王賀勝對我國腦卒中防治工作提出四點要求：一是扎實做好腦卒中高危因素篩查和防治，強化早期干預;二是健全卒中分級診療體系，優化資源配置，推進基地醫院和卒中中心建設，推動高級卒中中心牽頭組建醫聯體專科聯盟，充分發揮輻射帶動作用;三是落實卒中中心建設相關要求，提高醫院管理水平;四是補齊卒中防治關鍵環節和短板。

“希望每年我們都有進步，因為我們的每一點進步帶來的就是更少的卒中殘疾和死亡。”劉建民教授最后說。

專家簡介

劉建民，教授，博士生導師，主任醫師。現任中國人民解放軍海軍軍醫大學附屬長海醫院臨床神經醫學中心主任、腦血管病中心主任、神經外科主任，全軍腦血管病診療中心主任及研究所所長。中華醫學會神經介入學組組長，中國腦血管病專家委員會副主委，中國醫師協會腦血管病分會副主任委員。長期從事腦血管病、腦腫瘤、癲癇、腦外傷等等神經系統疾病的醫療、教學和科研工作。主持國家、上海市及軍隊重大項目13項。獲國家、軍隊及上海市科技成果一、二等獎8項。