慢性鼻竇炎術后合理使用抗生素的研究

張杰 陳靜 黃立高 胡秀娟 洪逸光 康偉 劉棲如

[摘要]目的 探討慢性鼻竇炎術后炎癥指標變化的特點，指導術后合理使用抗生素，為慢性鼻竇炎的規范化治療提供參考依據。方法 選取2016年1月～2018年1月成都大學附屬醫院耳鼻喉科和成都仁品耳鼻喉專科醫院住院部收治的244例慢性鼻竇炎患者作為研究對象，隨機分為非抗生素使用組（A組）、標準抗生素使用組（B組）及延長抗生素使用組（C組）。A組在術前、術后均不給予抗生素，B組48 h以內使用抗生素，C組使用抗生素時間>48 h直至出院。三組術后第1天查血常規，術后第1、3天查C反應蛋白（CRP），觀察患者是否感染。結果 三組患者術后第1天的白細胞陽性率比較，差異無統計學意義（P=0.202）。三組患者術后第1、3天的CRP陽性率比較，差異無統計學意義（P=0.814、0.219）。三組患者術后的感染率分別為3.5%、2.7%、0.0%，差異無統計學意義（P=0.243）。結論 慢性鼻竇炎術后白細胞、CRP常升高，但是感染率極低。預防性使用抗生素并不能降低上述炎癥指標的陽性率，不推薦常規使用抗生素預防感染。

[關鍵詞]慢性鼻竇炎;鼻腔手術;抗生素;感染

[中圖分類號] R765.4+1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）7（b）-0102-04

[Abstract] Objective To explore the characteristics of inflammation index changes after operation of chronic sinusitis， and to guide rational use of antibiotics after operation so as to provide reference for the standardized treatment of chronic sinusitis. Methods Altogether 244 patients with chronic sinusitis who were treated from January 2016 to January 2018 in Department of Otolaryngology of the Affiliated Hospital of Chengdu University and Department of Inpatient of Ren-Pin Otolaryngology Hospital of Chengdu were selected as the research objects. They were randomly divided into the non-antibiotic use group （group A）， the standard antibiotic use group （group B） and the prolonged antibiotic use group （group C）. Group A was not given antibiotics before and after operation， group B was given antibiotics within 48 hours， group C was given antibiotics for more than 48 hours until discharge. The blood routine was checked on the first day after operation in the three groups， and C-reactive protein （CRP） was checked on the first and third days after operation to observe whether the patients were infected. Results On the first day after operation， there were no significant differences in the positive rate of leukocyte among the three groups （P=0.202）. On the first and third day after operation， there were no significant differences in the positive rate of CRP among the three groups （P=0.814， 0.219）. Postoperative infection rates of the three groups were 3.5%， 2.7% and 0.0%， respectively， without statistical difference（P=0.243）. Conclusion Leukocyte and CRP often increase after operation of chronic sinusitis， but the infection rate is very low. Preventive use of antibiotics can not reduce the positive rate of appellate inflammation indicators. It is not recommended to use antibiotics routinely to prevent infection.

[Key words] Chronic sinussitis; Nasal surgery; Antibiotics; Infection

鼻竇開放術是治療慢性鼻竇炎的有效手段，也是耳鼻喉科最常見的手術之一。大多數耳鼻喉科醫師會在術前或術后預防性應用抗生素，以避免細菌感染或減少手術并發癥的發生，但也有學者認為鼻竇手術預防性應用抗生素是沒有必要的。目前，抗生素的不合理使用已引起社會的廣泛關注。不合理使用甚至濫用抗生素不僅加重社會經濟負擔，增加藥物副作用，還會使細菌耐藥日益嚴重，因此不管是預防，還是治療使用抗生素，都需要依據。本研究選取我院收治的244例慢性鼻竇炎患者作為研究對象，監測患者術后炎癥指標變化的特點，評估鼻竇開放術后抗生素應用的必要性。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2018年1月成都大學附屬醫院和成都仁品耳鼻喉專科醫院收治的244例慢性鼻竇炎手術患者作為研究對象，按接診順序隨機分為非抗生素使用組（A組，85例）、標準抗生素使用組（B組，75例）、延長抗生素使用組（C組，84例）。A組中，男54例（63.53%），女31例（36.47%）;年齡為5～74歲，平均（45.20±14.70）歲;存在變態因素患者共計10例（11.76%），高血壓患者14例（16.47%），糖尿病患者3例（3.52%），貧血患者1例（2.18%）。B組中，男44例（58.67%），女31例（41.33%）;年齡為5～79歲，平均（41.55±17.34）歲;存在變態因素患者共計11例（14.67%），高血壓患者5例（6.67%），糖尿病患者2例（2.67%），貧血患者3例（4.00%）。C組中，男29例（34.52%），女55例（65.48%）;年齡為14～77歲，平均（40.80±17.13）歲;存在變態因素患者共計14例（16.67%），高血壓患者10例（11.90%），糖尿病患者2例（2.38%），貧血患者4例（4.76%）。納入標準：鼻竇炎病史至少12周，且通過內鏡和鼻竇CT確診慢性鼻竇炎;術前1周未使用抗生素;無鼻竇炎手術史;所有患者均簽署知情同意書。排除慢性鼻竇炎急性發作和急性鼻竇炎患者。本研究獲得雙方醫院醫學倫理委員會批準。

1.2研究方法

所有患者均在全身麻醉下給予功能性鼻內鏡下鼻竇開放手術，依據患者病史特點，部分患者同時給予鼻中隔矯正術、下鼻甲部分切除術或鼻腔包塊切除術等。術后鼻腔均采用滅菌油紗條或者膨脹海綿填塞。熟練的手術技巧是手術成功的關鍵，也是預防術后感染的重要因素，故手術由醫療組長或高年資主治醫師來完成。術后48 h后拔出雙側鼻腔填塞物。A組在術前、術后均不給予抗生素。B組48 h以內使用抗生素，在術前30 min開始給予頭孢唑啉2.0 g靜脈滴注，每12小時1次;或青霉素240萬U靜脈滴注，每12小時1次，術后48 h停抗生素。C組使用抗生素時間>48 h直至出院，在術前30 min開始給予頭孢唑啉2.0 g靜脈滴注，每12小時1次，或青霉素240萬U靜脈滴注，每12小時1次，抗生素一直用到出院，如果出現頭孢唑林或青霉素過敏，則用克林霉素。

1.3觀察指標及評價標準

觀察并記錄三組患者術后第1天的白細胞變化以及術后第1、3天的C反應蛋白（CRP）變化，判斷是否存在感染，術后感染判定標準如下。①術后30 d內的局部感染：鼻中隔膿腫、鼻中隔遲發穿孔、鼻腔膿液增多。要注意由于術后早期創傷刺激造成的炎癥表現及伴有變應性鼻炎導致的黏膜過度腫脹不屬于感染。②全身感染：術后1周內呼吸系統、心血管系統、血液系統、腹部和消化系統、中樞神經系統、泌尿系統、皮膚軟組織、骨關節等全身系統均可能存在感染，每個系統感染標準詳見“衛生部關于印發醫院感染診斷標準（試行）衛醫發[2001]2號”。其中鼻腔鼻竇屬于上呼吸道，上呼吸道感染的臨床診斷有發熱（≥38.0℃超過2 d）和在臨床診斷基礎上分泌物涂片或培養可發現有意義的病原微生物，符合此條件的患者判斷為感染。發生感染的患者立即退出實驗，給予相應的診治。滿足局部或全身感染的任何一條都計入感染患者。

1.4統計學方法

采用SPSS 25.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1三組慢性鼻竇炎患者術后第1天白細胞陽性率的比較

三組術后第1天的白細胞陽性率比較，差異無統計學意義（χ2=3.199，P=0.202）（表1）。

2.2三組慢性鼻竇炎患者術后第1、3天CRP陽性率的比較

三組術后第1天的CRP陽性率比較，差異無統計學意義（χ2=0.411，P=0.814）;三組術后第3天的CRP陽性率比較，差異無統計學意義（χ2=3.037，P=0.219）（表2）。

2.3三組慢性鼻竇炎患者術后感染率的比較

三組患者的術后感染率極低，組間比較差異無統計學意義（χ2=2.828，P=0.243）（表3）。

3討論

皮質類固醇激素和抗生素是治療慢性鼻竇炎的主要方式，而手術是保守治療失敗后的一種選擇。功能性鼻內鏡下鼻竇開放術是在徹底清除病變的基礎上，重建鼻竇及鼻腔的通氣功能，恢復鼻腔及鼻竇的黏膜形態和生理功能來治愈鼻竇炎，并依靠鼻腔和鼻竇黏膜自身生理功能的恢復去抵御外界致病菌的侵襲以防止病變的復發。抗生素可能對患者的亞群有效，但迄今為止，組成慢性鼻竇炎的各種表型尚不清楚[1]。《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）》[2]指出，慢性鼻竇炎伴急性感染時，可以依據細菌培養和藥物敏感試驗結果選擇敏感的抗菌藥物進行治療，給予常規劑量，療程不超過2周。14元環大環內酯類藥物具有抗炎和免疫調節作用，主要用于慢性鼻-鼻竇炎不伴息肉（CRSsNP）、常規藥物治療效果不佳、無嗜酸粒細胞增多、IgE值正常、變應原檢測陰性的非變應性慢性鼻-鼻竇炎患者。抗生素是治療慢性鼻竇炎急性發作的主要藥物，Bhandarkar等[3]通過多中心、前瞻性的研究發現，鼻內鏡手術使患者抗生素治療時間縮短了57.2%，且抗生素使用率顯著降低。中國指南中主要強調慢性鼻竇炎急性發作期可依據藥敏結果使用抗生素，并沒有推薦術后常規使用抗生素。

大多數耳鼻喉科醫生認為鼻竇開放術切口位于鼻腔內，根據《圍術期抗菌藥物預防性應用規范》，鼻腔手術屬于Ⅱ類切口，手術部位存在大量人體寄殖菌群，有污染的可能，術后有并發局部及全身感染的可能性，而且鼻腔填塞增加了感染的風險，因此往往會選擇預防性應用抗菌藥物。由于慢性鼻竇炎多伴有不同的細菌，臨床上在鼻竇開放手術后多常規使用廣譜抗生素。有學者認為在慢性鼻竇炎鼻內鏡手術綜合治療中，手術前足量、合理的抗生素治療對于控制炎癥、恢復黏膜正常生理功能、配合手術治療、提高綜合治療效果具有重要的臨床意義，并可縮短抗生素療程，減輕患者經濟負擔，具有顯著的經濟效益和社會效益[4]。張雪[5]通過對慢性鼻竇炎細菌學研究及藥敏試驗分析發現，慢性鼻竇炎患者細菌培養陽性率為52.46%，為單一菌株感染，無混合感染;對照組鼻中隔偏曲患者細菌培養陽性率為46.67%;兩組患者培養結果均以肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌為主，推薦使用對需氧菌具有較高抗菌活性的廣譜耐β-內酰胺酶類抗生素。

同樣是鼻腔手術Ⅱ類切口，部分學者提出反對意見。張國華等[6]認為鼻中隔偏曲矯正術后感染發生率低，且預防性應用抗生素并不能提高療效、減輕術后不適及降低術后并發癥發生率，因此無需常規應用抗生素。郭新蕊等[7]認為，鼻內鏡術后使用抗生素并不能明顯緩解鼻竇炎癥狀及減少細菌的生長，可能會破壞鼻腔的正常菌群，導致細菌的分布發生變化。Meltzer等[8]認為，盡管細菌和真菌與慢性鼻竇炎的發展有關，但其與宿主相互作用的性質在很大程度上仍不清楚，目前尚不清楚細菌是否引起感染。Hauser等[9]通過研究發現手術和抗生素后篩竇微生物群暫時轉移，但在術后6周許多受試者中微生物回到基線，提示手術和術后抗生素治療并不能減輕細菌分布。Boase等[10]通過實驗證實在健康個體中，副鼻竇不是無菌的。Dlugaszewska等[11]在45%不伴有鼻竇炎、鼻息肉的鼻中隔矯正術患者中發現細菌生物膜形成，這些證據都提示細菌與慢性鼻竇炎發生的關系存在爭議。Smith等[12]指出，局部皮質類固醇治療和大容量鹽水沖洗仍然是藥物治療的基礎，而全身性皮質類固醇和抗生素的使用取決于CRS表型和是否處于急性加重期。嗜酸細胞性慢性鼻竇炎是公認的以炎癥而非慢性感染為特征的慢性鼻竇炎亞型，因此，抗生素作為藥物治療嗜酸細胞性慢性鼻竇炎的作用受到質疑[13]。

目前全球耐藥菌不斷出現并蔓延，越來越多的抗生素正在失效。抗生素耐藥性不僅威脅著每個人的健康和生命，而且對社會經濟造成巨大影響[14-16]。本研究中，244例慢性鼻竇炎術后鼻腔填塞患者中，總共5例發生局部感染，無一例全身感染，總感染率極低。進一步分析三組患者炎癥指標的變化，發現術后各組患者白細胞、CRP的變化比較，差異無統計學意義（P>0.05），因此，慢性鼻竇炎術后常規應用抗生素預防感染是沒有必要的。如果考慮個別高齡、糖尿病等全身情況較差的患者，必要時可考慮預防性使用抗生素，術后嚴格監測體溫、白細胞、CRP等炎癥指標的變化，及時停用抗生素。另外，需要指出的是，術后隨訪鼻腔換藥仍是非常必須的，對預防感染意義重大。

本研究也存在許多不足之處，如總感染率極低，無法分析感染的具體原因。另外，數據統計中沒有錄入術后住院時間、住院費用，無法得知慢性鼻竇炎術后使用抗生素對住院時間、住院總費用的影響。平均住院日是考核三甲醫院的重要指標，住院總費用又與醫保和患者負擔密切關聯，今后有必要提取這些數據進一步研究。

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（收稿日期：2019-03-25? 本文編輯：祁海文）