利多卡因氣霧劑在橈骨遠端骨折整復中的鎮痛效果

許宜棟 霍力為 王廣偉 葉永亮

[摘要]目的 探討利多卡因氣霧劑在橈骨遠端骨折整復中的鎮痛效果。方法 選取2016年10月～2018年1月廣州市正骨醫院急診科收治的120例橈骨遠端骨折患者，隨機分為A、B、C三組，每組40例。A組為空白對照，B組外噴利多卡因氣霧劑鎮痛，C組肌內注射酮咯酸氨丁三醇鎮痛，比較三組不同時間點的疼痛評分（VAS）及血壓、心率。結果 B、C組整復前、整復時、整復后10 min的VAS評分均低于A組，差異有統計學意義（P<0.05）;B組整復時的VAS評分低于C組，差異有統計學意義（P<0.05）;B、C組整復前、整復后10 min的VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。整復后，三組的血壓、心率均較整復前升高，其中，A組整復前后的收縮壓、舒張壓、心率比較，差異有統計學意義（P<0.05）;B組、C組整復前后的收縮壓、舒張壓、心率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。B組、C組整復后的收縮壓、舒張壓、心率低于A組，差異有統計學意義（P<0.05）;B組整復后的收縮壓、舒張壓、心率與C組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。三組患者均未發生明顯不良反應。結論 利多卡因氣霧劑應用于橈骨遠端骨折整復鎮痛的效果顯著，使用方便，適合在門急診骨折整復中推廣應用。

[關鍵詞]橈骨遠端骨折;利多卡因氣霧劑;骨折整復;鎮痛

[中圖分類號] R683.41? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）7（b）-0130-04

[Abstract] Objective To investigate the analgesic effect of Lidocaine Aerosol in the reduction of distal radius fractures. Methods A total of 120 patients with distal radius fracture treated in emergency department of Guangzhou Orthopedic Hospital from October 2016 to January 2018 were selected and randomly divided into group A， group B and group C， with 40 people in each group. Group A was the blank group， Group B was given Lidocaine Aerosol for analgesia， and Group C was given Ketorolac Romethamine for analgesia. The pain score （VAS） and blood pressure and heart rate of the three groups at different time points were compared. Results The VAS score of group B and group C were lower than those of group A at the time points of before reduction， during reduction and 10 minutes after reduction， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The VAS score of group B was lower than that of group C at the time of during reduction， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the VAS scores in group B and group C between at the time of before reduction and 10 minutes after reduction （P>0.05）. After reduction， the blood pressure and heart rate of the three groups were higher than that before reduction， among which， there were significant differences in systolic blood pressure， diastolic blood pressure and heart rate before and after reduction in group A （P<0.05）. There was no significant difference in systolic blood pressure， diastolic blood pressure and heart rate in group B and group C between before and after reduction （P>0.05）. The systolic blood pressure， diastolic blood pressure and heart rate in group B and group C after reduction were lower than those in group A， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in systolic blood pressure， diastolic blood pressure， heart rate between group B and group C after reduction （P>0.05）. There were no obvious adverse reactions in the three groups. Conclusion Lidocaine Aerosol has remarkable analgesic effect in the reduction of distal radius fractures. It is easy to use and suitable for the promotion and application in emergency and outpatient.

[Key words] Distal radius fractures; Lidocaine Aerosol; Fracture reduction; Analgesic

橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關節面3 cm內的骨折，此區域為松質骨及皮質骨交界處，在外力作用下容易發生骨折。從1814年愛爾蘭外科醫師Colles報道第1例橈骨遠端骨折[1]開始，橈骨遠端骨折逐漸進入人們的視野，目前其是骨科門急診中最常見的骨折之一，約占骨科急診骨折患者總數的20%[2-3]。本病臨床以保守治療為主，多數橈骨遠端骨折可以通過保守治療獲得滿意的效果。通過手法整復恢復良好的骨折端對位是保守治療成功的關鍵，而手法整復常常伴隨著劇烈的疼痛，成為多數患者口中的“噩夢”。隨著人們生活水平的提升和醫學知識的不斷發展，患者對于疼痛的理解更加深刻，“無痛”成為時下的主流。我院作為骨科?？漆t院，每年面對著數以萬計的骨折患者，常需應用中醫正骨手法進行徒手骨折整復，在獲得良好復位效果的同時，如何減輕患者痛楚，是對醫生工作的進一步要求。本研究通過在骨折整復時使用利多卡因氣霧劑進行鎮痛，獲得理想的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年10月～2018年1月廣州市正骨醫院急診科收治的120例橈骨遠端骨折患者，隨機分為A、B、C組，每組40例。A組中，男性14例，女性26例;年齡13～85歲，平均（58.1±17.2）歲;骨折部位：左側25例，右側15例。B組中，男性13例，女性27例;年齡16～80歲，平均（55.7±14.5）歲;骨折部位：左側18例，右側22例。C組中男性11例，女性29例;年齡14～85歲，平均（56.4±17.8）歲;骨折部位：左側25例，右側15例。三組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究符合醫學倫理要求，所有患者知情并簽署知情同意書

1.2入選及排除標準

入選標準：①符合橈骨遠端骨折診斷標準[4]，骨折當天初次就診;②自愿接受手法復位。排除標準：①對相關藥物或類似藥物過敏史;②嚴重的心腦血管、肝腎功能異常、消化性潰瘍或消化道出血患者;③開放性骨折。

1.3用藥方法

A組按照傳統習慣，不使用鎮痛藥即進行骨折手法整復。B組給予利多卡因氣霧劑（上海醫藥集團有限公司信誼制藥總廠，國藥準字 H10920107，每瓶總量25 g，含利多卡因1.75 g），整復前10 min第1次給藥，5 min后第2次給藥，期間須觀察患者是否出現過敏或中毒反應，如存在不良反應應停止給藥，對癥處理，確定無不良反應后再次給藥。給藥方法：將利多卡因氣霧劑除去帽罩殼，撳壓噴頭對準橈骨遠端患部均勻噴灑1次，每次3撳，每撳約4.5 mg。麻醉起效后進行骨折手法整復，整復過程可根據情況再噴1次。C組給予酮咯酸氨丁三醇（山東新時代藥業有限公司，國藥準 20052634，30 mg），整復前30 min肌內注射酮咯酸氨丁三醇，鎮痛起效后即進行骨折手法整復。三組骨折患者均由同一組醫生進行手法整復，以盡量保證治療的一致性;手法整復時間基本在5～10 min左右。

1.4觀察指標

①采用視覺模擬評分（VAS）評估疼痛程度，以用藥前、整復前、整復時、整復后10 min作為評價時間點，應用VAS評分法進行評分，讓患者根據自己感受的疼痛程度，在直尺上標出相應的位置，評分值越高，表示疼痛越重。0～2分表示無痛，3～4分表示輕度疼痛，5～7分表示中度疼痛，8～10分表示重度疼痛。②記錄并比較患者整復前后的血壓、心率情況。

1.5統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1三組患者不同時間點VAS評分的比較

三組患者用藥前的VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。B組、C組患者整復前的VAS評分均低于A組，差異有統計學意義（P<0.05）;B組整復前的VAS評分與C組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。B組、C組患者整復時的VAS評分均低于A組，差異有統計學意義（P<0.05）;B組整復時的VAS評分低于C組，差異有統計學意義（P<0.05）。B組、C組患者整復后10 min的VAS評分均低于A組，差異有統計學意義（P<0.05）;B組整復后10 min的VAS評分與C組比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2三組患者血壓、心率的比較

三組整復前的收縮壓、舒張壓、心率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。三組整復后的收縮壓、舒張壓、心率均較整復前升高，其中A組整復前后的收縮壓、舒張壓、心率比較，差異有統計學意義（P<0.05）;B組、C組整復前后的收縮壓、舒張壓、心率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。B組、C組整復后的收縮壓、舒張壓、心率低于A組，差異有統計學意義（P<0.05）;B組整復后的收縮壓、舒張壓、心率與C組比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3三組的不良反應發生情況

本研究中未發現患者有嚴重過敏或中毒反應，如眩暈、驚恐不安、寒戰、面色蒼白、冷汗、胸悶氣短、呼吸困難等不良反應。

3討論

橈骨遠端骨折是臨床常見的骨科疾病，臨床發現橈骨遠端骨折患者多集中于≤25歲和≥60歲年齡段[5]，以青少年暴力外傷骨折及老年骨質疏松骨折多見。目前，治療橈骨遠端骨折尚未形成統一的標準，但是根據個體差異，獲得解剖復位、穩定固定、早期功能鍛煉、避免并發癥仍是大多數學者強調的主要治療目標[6]，臨床中大多數橈骨遠端骨折可采用傳統醫學方法進行保守治療。傳統醫學治療腕部骨折歷史悠久，晉代葛洪《肘后備急方》中就首次記載了竹片夾板固定腕部骨折，而唐代藺道人《仙授理傷續斷秘方》更詳細列出了“手摸心會”“拔伸牽引”“端擠提按”等主要整骨手法要點[7]，通過上千年的不斷發展，目前已形成了系統的正骨理論及手法。通過嫻熟的整骨手法使骨折端恢復良好的對位是骨科醫師追求的目標，而醫師在追求復位效果的同時常常會忽視患者的感受。手法整復過程由于骨折端的觸磨及軟組織的牽拉，常伴隨著劇烈的疼痛。疼痛是機體受到損傷時發生的一種不愉快的感受和情緒體驗，伴隨現有的或潛在的組織上損傷，嚴重者可引發嚴重的心腦血管反應及精神心理障礙。雖然目前“無痛”理念逐漸被人們所接受，但仍存在一定的認知偏差，無論國內還是國外，“無痛”服務尚局限于部分急性疼痛管理的范疇，主要包括術后鎮痛、無痛分娩、無痛檢查以及癌性鎮痛等[8]。受傳統理念的影響，相當一部分人認為，骨折及骨折整復所致疼痛是必然存在的一種正?，F象，可以靠頑強的意志力去克服，應盡量避免使用止痛藥，因為止痛藥“具有成癮性，會損傷大腦”，所以當骨折疼痛出現時，部分患者仍習慣拒絕使用止痛藥。隨著醫學的不斷進步，人們對疼痛的理解更加全面及深刻，逐漸意識到疼痛并不是與生俱來的，也不是不可避免的，其不僅是一種癥狀，更是一種嚴重影響患者生活質量的疾病，當疼痛發生或將要發生時，人們會主動尋求疼痛的解決方法。

由于各種原因，目前臨床上多數手法整復是在未采取任何鎮痛措施下進行的。使用何種方法減輕骨折整復中的疼痛，文獻上只有零星報道[9-11]，其中包括血腫內麻醉或臂叢麻醉。血腫內麻醉是在骨折部位穿刺并注射止痛藥物進行局部麻醉，由于穿刺針頭直接到達骨折斷端，造成斷端與外界溝通，存在一定的骨感染可能，尤其是老年及糖尿病患者，皮膚破損潰爛風險增高。臂叢麻醉雖然鎮痛效果好，但需要專業麻醉師操作，術前禁食禁飲，所費時間長，費用高，對于骨折門診量大的醫院來說難以廣泛開展。利多卡因氣霧劑作為新型的局部麻醉止痛藥，操作簡單，以噴霧的形式直接噴在局部皮膚上，不損傷皮膚，也不須皮試可直接使用。

利多卡因氣霧劑是一種酰胺類局部麻醉藥，主要成分為利多卡因，其與血管壁內的疼痛感受器受體結合，通過阻滯神經沖動產生和傳導所需的離子流而穩定神經細胞膜產生局部麻醉作用。血液吸收后對中樞神經系統有明顯的興奮和抑制雙相作用，且可無先驅的興奮，血藥濃度較低時，出現鎮痛和思睡，痛閥提高。郭美寶等[12]于局部麻醉清創手術前使用利多卡因氣霧劑，沖洗時患者疼痛程度明顯減輕，除了本身具有的局部麻醉作用外，作者認為還有心理暗示作用，可以讓患者自覺疼痛減輕。作為臨床最常見的局部藥，利多卡因小劑量使用安全，其用于表面麻醉濃度最大量為4%，局部麻醉時劑量不超過400 mg[13]，而本研究使用的利多卡因氣霧劑每克含利多卡因7 mg，每撳含利多卡因4.5 mg，理論上使用劑量是安全的。劉紅蕓等[14]使用利多卡因氣霧劑在學齡前兒童靜脈穿刺中鎮痛，效果明顯，且無不良反應發生，提示其在兒童中使用安全可靠。楊清清等[15]在小兒包皮擴張分粘連術中應用利多卡因氣霧劑止痛，取得理想效果，認為利多卡因氣霧劑是一種安全無創、有效方便的鎮痛方法。本研究中，人員組成包含13～85歲間的各個年齡層，均未發現明顯臨床不良反應，提示利多卡因氣霧劑使用安全。

本研究選擇酮咯酸氨丁三醇作為另一對照組，酮咯酸氨丁三醇是一種非甾體抗炎藥，具有解熱鎮痛抗炎作用，目前被廣泛應用于臨床止痛，可以緩解各種肌肉、軟組織和關節的中重度疼痛。其主要通過在人體內轉化為酮咯酸發揮療效。酮咯酸能使環氧化酶活性降低，進而使前列腺素（PG）合成減少，對外周疼痛有抑制作用，能夠使痛覺神經對內源性炎性因子的反應減少[16-17]。其在肌內注射后30 min內開始產生止痛作用，l～2 h后達到最大止痛效果，止痛作用持續時間4～6 h，適用于需要阿片類水平鎮痛藥的急性較嚴重疼痛的短期止痛，通常用于手術后鎮痛，臨床也有用于骨折后疼痛，取得良好的鎮痛效果[18-19]。

本研究中，與A組相比，B組、C組在整復前、整復時、整復后10 min的疼痛評分更低，整復后血壓、心率也更平穩，提示在骨折整復患者中使用鎮痛藥可以達到明顯的止痛效果。整復時B組的疼痛評分低于C組，差異有統計學意義（P<0.05），提示利多卡因氣霧劑止痛效果更好，這也與整復過程中可再次增加用藥，從而加強止痛作用有關。利多卡因氣霧劑與酮咯酸氨丁三醇相比，使用更方便，起效更快（5～10 min），鎮痛效果更好，使用時不會增加患者疼痛刺激，患者更容易配合和接受。本研究還發現少量患者即使用了鎮痛藥物，整復時疼痛仍明顯加劇，這可能與個體對疼痛的耐受性和對鎮痛藥物的敏感性有關。

綜上所述，利多卡因氣霧劑能有效減輕橈骨遠端骨折手法整復時的疼痛，也符合“簡單、安全、快速、有效”的急診鎮痛要求，適合在門急診骨折整復中推廣應用。

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（收稿日期：2019-01-09? 本文編輯：祁海文）