超聲引導下腰方肌阻滯聯合丙泊酚靜脈靶控輸注在腹股溝斜疝手術中的應用效果

譚贊全

[摘要]目的 比較超聲引導下腰方肌阻滯（QLB）聯合丙泊酚靜脈靶控輸注與傳統腰麻（SA）聯合丙泊酚靜脈靶控輸注在腹股溝斜疝手術中的麻醉效果。方法 選取本院2016年1月～2018年9月行單側腹股溝斜疝行無張力修補術的95例患者，隨機分為QLB組（n=48）和SA組（n=47）。QLB組采用B超引導下腰方肌阻滯麻醉+丙泊酚靜脈靶控輸注，SA組采用腰麻+丙泊酚靜脈靶控輸注。觀察麻醉前及術中（麻醉后5、20、40、60 min）的HR、SBP、DBP，評估患者術后第2、6、12、24、48小時的靜息VAS評分，觀察術后的額外鎮痛干預情況、術后尿潴留情況、胃腸道不良反應情況及腸鳴音恢復情況。結果 QLB組術中的心率、血壓波動均少于SA組，差異有統計學意義（P<0.05），QLB組術后第6、12、24、48小時的靜息VAS評分以及額外鎮痛、術后尿潴留、惡心嘔吐發生率均低于SA組（P<0.05），QLB組的胃腸道功能恢復時間早于SA組（P<0.05）。結論 腰方肌阻滯在腹股溝斜疝手術中具有平穩、可靠的麻醉效果，術后胃腸道不良反應、尿儲留發生率低，優于傳統腰麻。

[關鍵詞]腰方肌阻滯;腰麻;腹股溝斜疝

[中圖分類號] R656.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）7（b）-0134-04

[Abstract] Objective To compare the anesthetic effect of ultrasound-guided quadratus lumborum block （QLB） and traditional spinal anesthesia （SA） based on intravenous target-controlled infusion （TCI） of Propofol during indirect inguinal hernia surgery. Methods A total of 95 patients with unilateral indirect inguinal hernia undergoing tension-free hernioplasty in our hospital from January 2016 to September 2018 were selected and randomly divided into the QLB group （n=48） and the traditional spinal anesthesia （SA） group （n=47）. The QLB group received QLB anesthesia guided by B-mode ultrasound -guided and intravenous TCL of Propofol， the SA group received intravenous TCI of Propofol and lumbar anesthesia. The level of HR， SBP and DBP before anesthesia and during operation （5， 20， 40， 60 minutes after anesthesia） were observed. The resting VAS scores at 2， 6， 12， 24， 48 hours after anesthesia were evaluated. The additional analgesic intervention， urinary retention， gastrointestinal adverse reactions and recovery of bowel sounds after surgery were observed. Results The fluctuation of HR and BP during surgery in the QLB group were less marked than those in the SA group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The resting VAS score， the incidence of additional analgesia intervention， urinary retention and nausea and vomiting in the QLB group at 6， 12， 24 and 48 hours after operation were lower than those in the SA group （P<0.05）. The recovery time of gastrointestinal function in the QLB group was earlier than that in the SA group （P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided QLB combined with intravenous TCI of Propofol is superior to traditional spinal anesthesia due to stable vital signs during surgery， less adverse gastrointestinal reaction and urinary retention post-operation.

[Key words] Quadratus lumborum block; Spinal anesthesia; Indirect inguinal hernia

近年來，超聲引導下神經阻滯作為一種周圍神經阻滯技術[1]逐漸興起。該技術最大的優點是可以清晰實時地顯示目標區域內解剖結構，直接將麻藥注射至目標神經，從而麻醉目標區域。該麻醉方式阻滯范圍明確、精準，對患者全身各系統影響少，可以保持內環境相對穩定，特別適合應用于老年人、兒童等特殊人群[2]，故得到廣泛關注。腰方肌阻滯（quadratuslumborumblock，QLB）是周圍神經阻滯技術中的一種，是將局部麻醉藥物注射在腰方肌附近，通過筋膜擴散而產生阻滯與鎮痛的效果[3]，目前有一些QLB成功地用于腹部手術的病例報道[4-5]，但鮮有QLB與傳統腰麻（spinal anesthesia，SA）在腹股溝區手術中麻醉鎮痛效果、術后不良反應的系統對比研究。本研究通過對比兩者分別在腹股溝斜疝手術中生命體征的穩定性、術后鎮痛效果、不良反應發生情況，分析QLB與SA在腹股溝區手術鎮痛效果及不良反應的差異，探討其中較佳的麻醉方法。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2016年1月～2018年9月行單側腹股溝斜疝行無張力修補術的95例患者，其中男81例，女14例，年齡19～63歲，體重45～70 kg，ASA評分Ⅰ或Ⅱ級。采用隨機數字表法將其分為QLB組（n=48）和SA組（n=47）。QLB組中，男40例，女8例;年齡為（43.3±6.4）歲;體重為（63.5±6.3）kg;ASA評分：Ⅰ級32例，Ⅱ級16例;手術時間為（93±14.5）min。SA組中，男39例，女8例，年齡為（45.5±7.1）歲;體重為（61.6±5.9）kg;ASA評分：Ⅰ級34例，Ⅱ級13例;手術時間為（88±16.2）min。兩組患者的性別、年齡、體重、ASA分級、手術時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①18～65歲;②經外科醫生術前診斷為單側腹股溝斜疝;③既往無嚴重基礎疾病，無糖尿病，無神經系統及精神系統疾病。排除標準：①肝腎代謝功能障礙患者;②糖尿病，患有精神系統疾病;③穿刺部位有感染，既往行腹部手術;④BMI≥30 kg/m2的患者。本研究方案經本院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

兩組患者入手術室后常規開放上肢靜脈通道，低流量面罩吸氧，予以復方乳酸鈉500 ml，監測無創動脈血壓、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、心電圖（ECG），麻醉前30 min給予咪達唑侖1 mg。

QLB組采用B超引導下腰方肌阻滯麻醉+丙泊酚靜脈靶控輸注，患者取側臥位，將低頻凸陣探頭垂直放在髂嵴上方，針尖從探頭后方經前內側方向穿過腰方肌，直至針尖位于腰方肌和腰大肌之間，然后注射生理鹽水確認針尖位置后注入0.4%羅哌卡因25 ml，注藥后超聲上可見局部麻醉藥將腰大肌下壓。

SA組采用腰麻+丙泊酚靜脈靶控輸注，患者取側臥位，以L3～4為穿刺點，常規消毒后行蛛網膜下腔穿刺，見腦脊液回流后以10 s/ml的速度緩慢注入等比重羅哌卡因混合液2 ml（腦脊液0.5 ml，1%羅哌卡因1.5 ml）。仰臥位下麻醉平面達T8后開始手術。

兩組操作后，術中均復合丙泊酚靜脈靶控輸注，采用費森尤斯阿吉注射泵（TCI泵，規格型號：INJEECTOMAT TIVA AGILIA RC2）靶控輸注丙泊酚，根據Schnider模型[6]，維持術中濃度為2.5 μg/ml）。

術后處理：若術后需要額外鎮痛干預，則使用酮咯酸氨丁三醇注射液30 mg肌內注射[短效NSAID類，右旋異構體的半衰期約為5 h（SD±1.7）]，將疼痛干預時的VAS評分作為下個記錄時間點VAS修正評分值。所有麻醉操作均由同一科室高年資麻醉醫師完成，術后麻醉護士負責隨訪并收集資料。

1.3觀察指標

記錄麻醉前及麻醉后5、20、40、60 min的HR、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP），評估患者術后第2、6、12、24、48小時的靜息VAS評分（0分表示無痛，10分表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛。讓病人根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度），并記錄術后需要額外鎮痛的例數、術后尿潴留情況、胃腸功能情況。

1.4統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗或重復測量方差分析，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者麻醉前及麻醉后5、20、40、60 min血壓、心率的比較

兩組麻醉前的血壓、心率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組麻醉后5、20、40、60 min的HR、SBP、DBP與麻醉前比較，差異有統計學意義（P<0.05）;QLB組麻醉后5、20、40、60 min的HR、SBP、DBP水平波動較SA組小（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患術后VAS評分的比較

兩組術后6、12、24、48 h的VAS評分與術后2 h比較，差異有統計學意義（P<0.05）。QLB組術后6、12、24、48 h的VAS評分低于SA組（P<0.05）（表2）。

2.3兩組術后額外鎮痛情況、胃腸功能情況、術后尿潴留情況的比較

QLB組術后的額外鎮痛、尿潴留、惡心嘔吐發生率低于SA組，腸鳴音恢復時間短于SA組（P<0.05）（表3）。

2.4兩組麻醉相關并發癥情況分析

兩組患者手術中均未出現誤入血管、異常阻滯、局部麻醉藥中毒及術后麻醉相關神經支配區域感覺異常等嚴重并發癥。

3討論

QLB于2007年由Blanco[7]首次提出，目前主要應用于腹部、髖部等手術的復合麻醉、術后鎮痛。QLB通常使用超聲引導技術，分QLB1（外路）、QLB2（后路）、QLB3（前路）三種入路[8]。Carline等[9]在尸體上施行QLB1、QLB2、QLB3三種入路，并觀察染料分布情況，得出QLB1、QLB2主要分布在腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）包含的神經，部分擴散至腹側周圍皮膚組織和背部深部肌肉;QLB3時染料能擴散至L1～3神經根分布區域，腰大肌及腰方肌也同時有分布，提示QLB3較QLB1、QLB2阻滯平面更廣。

El-Boghdadly等[10]的研究顯示，胸腰筋膜在腰方肌前路阻滯中起主要作用。胸腰筋膜是局部麻醉藥向頭尾擴散的潛在平面，有3層，前層位于腰方肌前面，與腰大肌筋膜連續，也是QLB3的注藥位置。盧泱等[11]采用QLB3，冷溫法測試腹部和背部各區域的阻滯情況，得出腰方肌前路阻滯對阻滯側前腹壁中下部區域有效，包含臍以下、恥骨聯合以上，故腹股溝疝手術可采用QLB3。Ueshima等[12]采用QLB3在下肢手術中也取得滿意的麻醉效果。同時，超聲引導下QLB3不需要進行特定的神經或神經叢辨認，只需要把局部麻醉藥注射在腰方肌肌膜前，待其擴散沿途分布的神經，即可產生阻滯作用，操作簡單。本研究中，均采用QLB3，均未出現麻醉相關意外。腰麻直接將局部麻醉藥作用于裸露的脊神經前根及后根，部分作用于脊髓表面而產生麻醉作用。

腹股溝斜疝修補術是最常見的外科手術之一，術后早期疼痛較為常見[13]。目前，腹股溝疝修補術比較常用的麻醉方式為腰麻。

目前尚無大量研究比較QLB與SA對比用于腹股溝斜疝手術的研究，本實驗意在對比QLB與SA在術中麻醉對生命體征的影響、術后麻醉持續時間、效果及麻醉不良反應（如胃腸道、泌尿系統）的差異。理論上分析，腰麻由于交感神經被阻滯，使阻滯神經支配區域的小動脈擴張而致外周血管阻力降低;靜脈擴張使靜脈系統容量增加，故出現回心血量減少，心排血量下降導致血壓降低;同時迷走神經的功能相對亢進，胃腸蠕動增強，尿道括約肌收縮，而逼尿肌松弛，可產生術后惡心、嘔吐及尿潴留的不良反應[14]。QLB無自主神經阻滯，故對循環、消化、泌尿系統無明顯不良反應。在麻醉時間上，麻藥的作用以及時長與多因素有關，除局部麻醉藥本身理化因素外，還包括給藥濃度、給藥的總量、給藥部位。QLB組阻滯時間較長，可能由于局部麻醉藥用量大，局部麻醉藥在筋膜間隙吸收比在充滿靜脈叢的椎管間隙要慢，從而達到神經阻斷作用時間更長[15]。

本研究使用QLB與SA在腹股溝斜疝手術中相比，QLB組術中的心率、血壓波動較少，術后VAS評分在2 h之內及24～48 h內相差不明顯，但QLB組2～24 h內明顯優于SA組，QLB的VAS峰值出現在術后24 h左右，且峰值不明顯均處于3.3分以下，提示QLB組麻醉持續時間長且穩定，SA組的術后VAS評分出現峰值時間早，且峰值較高，提示麻醉持續時間較短。QLB組的術后額外鎮痛例數明顯少于SA組，術后尿潴留情況及惡心、嘔吐出現率明顯低于SA組，胃腸功能恢復時間明顯優于SA組。

本實驗結果基本與理論分析相符，QLB與SA相比，術中（麻醉后5、20、40、60 min）的SBP、DBP、HR波動少，對生命體征影響更小，有利于手術的安全進行。QLB術后的VAS評分在各時間點均處于平均3.5分以下，QLB組在術后6～24 h的VAS評分明顯優于SA組（P<0.05）。SA組的VAS峰值高，出現早，提示QLB術后具有更高效及長效的鎮痛效果。另外，兩種麻醉的不良反應中，QLB術后消化系統及泌尿系統的不良反應發生率顯著低于SA。

實施超聲引導下QLB需要麻醉師對超聲技術和局部解剖學有較深刻的認識，但QLB在腹股溝區手術較SA具有更長效的麻醉效果及更少的麻醉不良反應，更符合無痛理念，有利于患者的早期康復，故在臨床上值得進一步推廣。

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（收稿日期：2019-03-14? 本文編輯：祁海文）