25歲及以下女性體外受精胚胎移植助孕特征及結局分析

孔慧娟，卜志勤，王 芳，蘇迎春

鄭州大學第一附屬醫院生殖醫學中心;河南省生殖與遺傳重點實驗室鄭州450052

據世界衛生組織的統計，不孕癥發病率不斷攀升。早在2014年，全世界體外受精/卵胞漿內單精子顯微注射(in vitro fertilization/introcytoplasmatic single sperm injection，IVF/ICSI)助孕后產生的后代已超過500萬［1］。目前普遍認為女性年齡是影響IVF/ICSI助孕結局的關鍵因素，研究者對高齡女性生育力下降已達成了共識［2-3］;也有小部分研究［4-6］關注到小于25歲女性的助孕結局并不優于25～30歲的女性，甚至認為25～30歲女性具有更好的妊娠結局。但上述這些研究并未針對女性年齡進一步劃分進行亞組分析，故年齡和妊娠結局是否相關尚不明確。本課題組成員既往研究［7］發現，對于助孕的25歲女性，即便卵子質量及胚胎質量較差，但取卵周期的臨床妊娠率并未受到影響。眾所周知，男性因素與妊娠結局關系密切，而既往研究［4-7］在評估妊娠結局影響因素時均未考慮男性因素。本研究擬將25歲及以下女性進行年齡分層，分析第一個取卵周期完成時相關的臨床指標、單個取卵周期活產率及全部周期累積活產率，從而為25歲及以下女性助孕策略的選擇提供幫助。

1 對象與方法

1．1 研究對象 回顧分析2013年1月至2017年3月于鄭州大學第一附屬醫院生殖醫學中心就診的擬行IVF/ICSI助孕、卵子來源于妻子、僅限第一個取卵周期、女性年齡20～30歲的患者12 320例的臨床資料。其中20～歲組522例，23～歲組3 030例，26～30歲組8 798例。排除進行胚胎植入前遺傳學診斷/篩查周期的患者。

1．2 治療方法 短效和長效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)均為德國輝凌制藥有限公司產品，人絨毛膜促性腺激素(HCG)和黃體酮凝膠為德國默克雪蘭諾制藥有限公司產品，黃體酮注射液為浙江仙琚制藥有限公司產品，地屈孕酮片為荷蘭雅培制藥有限公司產品。患者采用黃體期長方案(使用短效GnRHa)或者采用卵泡期長效長方案(使用長效GnRHa)降調節［8-9］。卵泡發育成熟后給予HCG 250μg扳機，36～37 h取卵。術后第3天移植1～2枚胚胎或第5天移植1枚囊胚。胚胎移植后黃體酮60 mg/d肌內注射或黃體酮凝膠90 mg/d陰道置入，同時口服地屈孕酮片20 mg/d。盡管研究期間治療方案(促排卵方案、黃體支持)和胚胎培養條件(培養液、凍胚時機)有變化，但是未針對年齡進行特殊處理，不影響研究結果。

1．3 分析指標 比較3組患者的基線資料及促排卵情況、臨床結局和活產率。促排卵檢測指標有雌二醇(E2)、黃體生成素(LH)、孕酮(P)基礎值和HCG日水平，卵泡刺激素(FSH)基礎值，促性腺激素(Gn)使用劑量和時間。移植后35 d行腹部超聲檢查，以宮內見妊娠囊或刮宮見絨毛為臨床妊娠。宮內未見妊娠囊，宮外見妊娠囊或見混合回聲為異位妊娠，異位妊娠計入臨床妊娠。早期流產率=孕12周內流產數/臨床妊娠數×100%;晚期流產率=孕12～28周內流產數/臨床妊娠數×100%。孕24周以上分娩出體重大于300 g的新生兒且存活時間超過1個月以上定義為活產。單個取卵周期活產率為一次卵巢刺激開始后的活產數/患者總數 ×100%;全部周期累積活產率為單個取卵加后續解凍的全部周期的活產數/患者總數×100%。

1．4 統計學處理 采用SAS9．4對數據進行分析，應用單因素方差分析或χ2檢驗對3組各項觀察指標進行比較。檢驗水準α=0．05。

2 結果

2．1 3組患者基線資料和促排卵情況比較 見表1。3組基礎E2水平差異無統計學意義;23～歲組基礎LH、P均大于26～30歲組;而20～歲組基礎LH、P與26～30歲組相比差異無統計學意義，基礎FSH大于26～30歲組。隨年齡組別增加，Gn用量增大，而HCG日E2水平則降低，不孕因素中男性因素占比逐漸減小。

2．2 3組移植相關因素的比較 見表2。由表2可知，20～歲組患者更多因男性因素選擇ICSI，而23～歲組和26～30歲組因男性因素多選擇IVF。首次新鮮周期胚胎移植中，20～歲組、23～歲組和26～30歲組高反應凍胚比例分別為27．6%(144/522)、26．1%(791/3 030)、21．4%(1 882/8 798)，20 ～ 歲組和23～歲組高反應凍胚比例均大于26～30歲組(χ2=41．429，P ＜0．001)。

表1 3組患者基線資料和超排卵情況比較

表2 3組移植相關因素的比較

2．3 3組臨床結局、活產率的比較 見表3～4。20～歲、23～歲組獲卵數大于26～30歲組，但20～歲組可移植胚胎數、優質胚胎數并不大于23～歲組和26～30歲組;3組受精率差異無統計學意義。

全部人群中，單個取卵周期活產率26～30歲組最高，23～歲組低于20～歲、26～30歲組;全部周期累積活產率26～30歲組則最低，23～歲組高于20～歲、26～30歲組。對于精子來源為丈夫射出且行IVF的3個年齡組女性的單個取卵周期活產率和全部周期累積活產率差異均無統計學意義(P＞0．05)。

表3 不同年齡女性臨床結局比較

表4 不同年齡女性的累積活產率比較

3 討論

目前，在全世界范圍內不孕癥發病率越來越高，助孕需求也越來越大。高齡女性生育力下降，影響助孕結局，但低齡是否也影響助孕結局目前研究結論不一致。本研究將20～歲、23～歲和26～30歲助孕女性第一個取卵周期完成時的臨床特征及助孕結局進行了分析。我們認為單個取卵加后續解凍的全部周期的累積活產率能更全面地反映生育力，因此研究中計算了全部周期的累積活產率。研究中為排除手術取精對結果帶來的影響，以及男性精液質量差行ICSI可能帶來的影響，我們進一步計算了精子來源為丈夫射出的患者的活產率。本研究結果顯示，與26～30歲組女性相比，20～歲組和23～歲組患者因男性因素不孕的占比更大，且更容易出現獲卵數多、高雌激素合并的高反應凍胚。在去除了男性因素后，20～歲組新鮮周期活產率雖然不高，但可利用的胚胎多，累積活產率并不低。

3．1 男性因素相關問題 全世界范圍內男性生育力都在逐漸下降［10］，世界衛生組織也已經調低了精液指標的正常范圍［11］。本研究結果顯示，隨著女性年齡的增加，不孕原因中輸卵管因素、子宮內膜異位癥等女性因素比例明顯上升;女性年齡越小，單純因男性因素行ICSI的患者比例越大，該結果與文獻［4，12］的報道相一致。常規來說，ICSI授精2PN率往往高于IVF，相應的卵子利用率也較高。但是精液來源對助孕結局有無影響目前還存有爭議［13-15］。因男性因素助孕的女性常常不存在反復流產，且卵子受精率高，可利用胚胎多，累積活產率也相對較高。本研究中僅考慮女性年齡時，20～歲組和23～歲組的活產率并未明顯低于26～30歲組，這與既往研究結果并不相同。

3．2 女性卵巢高儲備相關問題 隨著女性年齡的增加，卵巢池內儲備的卵泡數量逐漸變少，本研究結果也顯示女性年齡越小獲卵數越多。目前，對于獲卵數增加和非整倍體率增加之間的關系還存有爭議［16-18］。助孕過程中，卵巢高反應時，為了減少卵巢過度刺激，會減少Gn的用量，讓部分卵泡優勢化或者提前扳機，從而導致一部分卵子成熟度低或者胞漿、胞核發育不同步，進而導致非整倍體胚胎增多。另外本研究結果還顯示:越年輕的女性越容易出現高雌激素狀態，與之相關的高反應可導致凍胚率增加。高雌激素水平會影響子宮內膜的容受性，導致妊娠率下降。目前Gn用量和不良妊娠結局的關系尚不明確，研究者更傾向于根據卵巢敏感指數減少高反應人群的Gn用量，使用輕微刺激方案，以提高活產率［19］。

3．3 年輕女性卵子質量問題 課題組前期研究［7］結果顯示，小于25歲女性助孕患者受精率低，但活產率不受影響。Humm 等［4］和 Nazemian 等［6］報道小于25歲的女性不僅受精率低，活產率也低。Humm等［4］計算了不同年齡組多周期的累計活產率，但完成多個周期后實際患者年齡早已跨越起始周期的年齡，多周期累積活產率的計算會存在年齡增長帶來的偏倚。Nazemian等［6］的研究中小于25歲組的樣本量較小，行IVF的正常受精率僅30%，這在臨床大范圍人群中較少見。而國內大部分中心IVF為短時授精，一旦有不受精者，培養室人員即行補救ICSI以保障可利用胚胎數。本研究僅統計了第一周期的累積活產率，結果會與上述研究有較大不同。另外值得關注的是，移植胚胎數和臨床妊娠、活產結局密切相關，Humm 等［4］和 Nazemian 等［6］的研究中為了規避卵巢過度刺激綜合征的發生，非常年輕女性組移植胚胎數均少于對照組，這樣則會影響相應組別的活產率，造成移植周期活產率的偏倚。本研究為了排除男性因素的干擾，單獨統計了精子來源為丈夫射出并行IVF人群3個年齡組的結果，發現3組單個取卵周期活產率和全部周期累計活產率差異無統計學意義，說明25歲及以下女性卵子質量可能稍差，但并不影響助孕結局。

綜上所述，非常年輕的女性助孕更容易出現卵巢高反應，取卵較多，不孕原因更多為男性因素，雖然取卵周期活產率不高，但累積活產率并不受影響。IVF/ICSI助孕時，20～歲組、23～歲組女性與26～30歲組相比，生育能力基本相同。