驅血帶在游離腓骨肌皮瓣修復下頜骨缺損手術中的應用價值

王燁華，何 巍，朱 青

鄭州大學第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科鄭州450052

游離腓骨肌皮瓣具有雙重血供、可切取長度大、便于塑形及雙組醫(yī)師同時操作等優(yōu)點，是口腔頜面骨缺損修復重建最常用的皮瓣。近年隨著數(shù)字化技術的應用，游離腓骨肌皮瓣手術操作及修復重建效果日趨精準［1-2］。目前臨床游離腓骨肌皮瓣的切取多在下肢驅血狀態(tài)下進行，以便減少術中出血，提高手術視野清晰度和縮短手術時間。但有研究［3-8］發(fā)現(xiàn)驅血帶的使用可能會使組織出現(xiàn)缺血再灌注損傷，同時還可造成神經肌肉損傷、皮膚壓傷、術后下肢功能延緩恢復及動靜脈血栓等并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生率隨著驅血時間延長而升高。驅血技術是否能夠減少圍手術期出血和縮短手術時間尚存在爭議［9］。并且驅血帶在去除后數(shù)分鐘之內下肢創(chuàng)面滲血達到高峰并存在術后創(chuàng)面隱性出血現(xiàn)象［10］。目前驅血帶應用研究多為膝關節(jié)手術，驅血帶應用對手術操作及術后下肢功能恢復的影響存在差異［11-14］。游離腓骨瓣切取具有手術時間相對較長，腓骨及周圍肌群組織創(chuàng)傷較大的特點，作者針對驅血帶在該手術中的應用價值進行了分析。

1 臨床資料

1．1 一般資料 2015年1月至2018年1月我院口腔頜面外科就診，行游離腓骨肌皮瓣修復下頜骨骨缺損的患者61例，其中男34例，女27例，年齡14～53歲。由于本研究重點關注驅血帶對腓骨取骨手術的影響，因此原發(fā)病的差異忽略。下肢無外傷及血管性疾病病史，無高血壓、肝炎、血液病病史，無服用抗凝藥物史，術前凝血功能檢查正常，下肢CTA檢查血管無異常。所有患者均簽署知情同意書，其中驅血帶組患者30例，非驅血帶組31例;兩組一般資料的比較見表1。

表1 兩組一般資料的比較

1．2 術前準備 術前患者行頜面部及腓骨的64排螺旋CT掃描，數(shù)字化平臺輔助下完成頜骨三維重建和腓骨修復重建的虛擬操作，確定術中所需腓骨長度。同時行下肢CTA，排除下肢骨病變和血管異常。

1．3 手術方法 手術在全麻下進行。兩組患者均在術側膝關節(jié)上方15 cm處安置止血帶。驅血儀設定壓力60 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，時間 100 min。驅血帶組下肢抬高驅血后啟動驅血儀，術區(qū)采用電刀和雙極止血。非驅血帶組則不啟動驅血儀，術區(qū)同樣采用電刀和雙極止血。腓骨瓣制備手術均由同一組經驗豐富的醫(yī)師完成。腓骨切取的手術步驟:暴露小腿外側肌間隙，分離腓骨外側和前方肌肉附麗，完成腓骨上下端的截骨(踝關節(jié)上方保留8 cm骨段，腓骨頭下方保留骨段不少于6 cm)。截骨后將腓骨向后旋轉，直視下切開小腿骨間膜，然后將腓骨向前旋轉，切斷腓動、靜脈遠端及脛后肌，解剖血管蒂，完成腓骨瓣的制備。腓骨瓣切取完成后，驅血組去除止血帶壓力，充分止血。兩組患者下肢放置負壓引流，分層縫合，敷料包扎。術后第7天鼓勵患者下床適當活動并進行下肢功能康復指導。

1．4 觀察指標 記錄腓骨瓣切取手術時間(從皮膚切開至腓骨瓣切取完成)、術中出血量(術中浸血紗布質量減去干紗布質量)、術后下肢引流量及術后1 a患者下肢功能評價。

1．5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 21．0進行數(shù)據(jù)分析，兩組年齡、手術時間、術中出血量、術后引流量的比較采用兩獨立樣本t檢驗，性別構成及下肢功能的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0．05。

1．6 結果 兩組患者腓骨瓣切取過程順利。所有游離腓骨瓣均成活，驅血帶組患者術后受區(qū)感染1例，經抗炎治療和局部換藥后愈合，供區(qū)傷口均恢復良好。兩組手術時間、術中出血量及術后引流量的比較見表2。驅血帶組腓骨瓣制備時間、術中出血量均小于非驅血帶組。術后1 a患者下肢功能評定:非驅血帶組患者下肢疼痛6例，切口皮膚感覺異常5例;驅血帶組患者下肢疼痛4例，切口皮膚感覺異常5例;兩組均未發(fā)生下肢腫脹、深靜脈血栓和行走能力異常，踝關節(jié)均穩(wěn)定;兩組下肢功能差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0．208，P=0．648)。

表2 兩組患者手術時間、術中出血量及術后引流量的比較

2 討論

游離腓骨瓣是口腔頜面骨缺損數(shù)字化修復重建中最常用的皮瓣［1-2］。為了減少術中出血和縮短手術時間，臨床腓骨肌皮瓣切取多在下肢驅血狀態(tài)下完成，但游離腓骨肌皮瓣手術中應用驅血帶是否對患者有利，尚未見明確報道。

在 Tsarouhas等［8］和 Dimnjakovic 等［9］分別開展的膝關節(jié)半月板切除和膝關節(jié)腔鏡手術中，應用驅血帶對手術時間、術中視野清晰度及術后關節(jié)腔出血量無明顯影響。而在全膝關節(jié)置換術中，止血帶的應用可以明顯減少術中出血，縮短手術時間［6，10］。游離腓骨瓣切取手術與全膝關節(jié)置換術相似，術中涉及骨的離斷和肌肉組織的切割，手術創(chuàng)傷大，手術時間相對較長。本研究發(fā)現(xiàn)腓骨瓣切取過程中，驅血帶組比非驅血帶組術中出血少、手術時間短。推測驅血帶應用是否能減少術中出血量和縮短手術時間可能與手術類型有關。本研究中驅血帶組和非驅血帶組患者術后引流量差異無統(tǒng)計學意義。手術視野清晰度受主觀因素影響較大，因此本研究未將其列為評價指標，非驅血帶組較驅血帶組手術時間長、術中出血多，可以間接推測非驅血帶組手術視野較驅血帶組差。

本研究中手術操作均由同一醫(yī)師采用同一手術入路完成，兩組患者術中切取的腓骨長度相似，有利于兩組患者術后下肢功能的評價。游離腓骨瓣切取術后1 a，驅血帶組和非驅血帶組下肢功能無差異，與國外學者［8-9，11］研究結果一致，提示應用驅血帶對下肢功能恢復沒有影響。然而其他學者［12-14］發(fā)現(xiàn)驅血帶應用后患者會出現(xiàn)下肢肌肉體積減小、肌肉力量減弱、下肢功能恢復延緩，可能與止血帶機械壓迫損傷和缺血再灌注造成的神經肌肉損傷有關。另外術后下肢功能評價時間不同，研究結果也會存在一定的差異。Guler等［6］發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)術后6個月時驅血組患者下肢功能恢復較非驅血組慢，術后12個月兩組之間無明顯差異。Zhang等［15］對13項隨機對照研究的689例研究結果進行系統(tǒng)分析，發(fā)現(xiàn)驅血帶的應用會影響患者術后早期下肢功能的恢復。本次研究下肢功能評價時間為術后1 a，另外手術創(chuàng)傷對下肢肌肉功能影響較大，均會在一定程度上掩蓋驅血帶應用對下肢功能可能的影響。因此，延長隨訪時間，細化隨訪內容也是進一步研究的方向。

綜上，我們認為在游離腓骨肌皮瓣制備手術中，驅血帶的應用可以有效縮短手術時間，減少術中出血量，對患者近期下肢功能的恢復影響不大，一定程度上提高了皮瓣手術的成功率，值得推廣應用。