中醫傳統運動與骨質疏松癥相關性研究現狀

王立紅 張躍* 白璧輝 李鼎鵬

1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053 2.甘肅省中醫藥研究院，甘肅 蘭州 730050 3.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050

骨質疏松癥(osteoporosis，OP)是以骨量減少、骨的微觀結構退化為特征，致使骨的脆性增加、易于發生骨折的一種全身性骨骼疾病，臨床表現明顯。伴隨著老年人口數量的增加，OP患者的數量也異常升高。中醫傳統運動具有悠久的歷史，其以整體為觀念，結合五行、藏象等理論，形成了動靜結合、剛柔并濟的運動模式，以太極、八段錦、五禽戲、易筋經等為代表。在中醫“治未病”思想的背景下，其在臨床中的作用日益顯現。近年來，全國各地針對中醫傳統運動與OP患者相關性的研究不斷增加，為探索OP患者的中醫傳統運動狀況提供了很多有價值的資料，但目前缺乏相關文獻的回顧與總結。因此，本研究將對近5年來有關OP與中醫傳統運動相關性研究的文獻進行整理與分析，以期獲得基于大樣本的OP人群中醫傳統運動狀態，為中醫傳統運動防治OP提供一定的參考依據。

圖1 文獻篩選流程及結果Fig.1 Flowchart of study screening and selection process

1 資料與方法

1.1 文獻檢索與篩選

通過PubMed、WanFang Data、CNKI檢索中國OP患者與中醫傳統運動相關性臨床研究的文獻。中文檢索詞為“骨質疏松、太極拳、五禽戲、八段錦、易筋經、運動”，英文檢索詞為"osteoporosis, Tai Chi Chuan, Wu Qin Xi, Ba Duan Jin, Yi Jin Jing, movement"。發表時間限定為2013年1月至2018年5月。

1.2 納入與排除標準

1.2.1納入標準：①研究目的為OP與中醫傳統運動的臨床研究；②研究對象為門診、住院、體檢及健康人群；③納入的研究對象具有連續性；④所有研究對象的運動方法以太極拳、五禽戲、八段錦、易筋經等為主。由兩名具有醫學專業知識的醫務工作者分別進行檢索，如出現分歧，則交由上級醫師進一步確定最終符合納入的文獻。

1.2.2排除標準：①與主題不符的研究文獻；②以同一數據重復發表的文獻；③發表類型為“綜述” “信件” “評論” “社論”的文章。

1.3 文獻質量評價

病例對照研究的評價標準，采用紐卡斯爾-渥太華量表(the new castle-ottawa scale，NOS)[1]，從研究人群選擇、組間可比性、暴露因素的測量這三個方面進行比較，滿分共9分。對于橫斷面研究，采用美國衛生保健質量和研究機構(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)推薦的評價標準[1]，分為11個條目，包括資料來源、納入標準、觀察時間、研究對象是否連續、評價者的主觀因素、質量控制等，滿分共11分。

1.4 數據提取

提出各研究背景信息和設計信息，包括作者、發表時間、研究地區、調查對象、研究類型、時間、樣本量、平均年齡、性別比、診斷標準、運動方法、質量評分。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

按照以上方式初期檢索到129篇文獻，依據納入與排除的標準進行篩排，篩排流程及結果見圖1。最終共納入文獻17篇，編號1～17，全部為中文文獻。

2.2 數據提取及文獻質量評價

納入研究的基本信息見表1。17項[2-18]研究共報道了中國12個省、市、自治區居民運用中醫傳統運動防治OP的情況，包括甘肅、山東、四川、貴州、海南、廣東、浙江、黑龍江、廣西、遼寧、天津、上海等涵蓋我國各地區具有代表性的12個省份與13座城市，其中浙江省包含兩座城市。單個調查樣本量為46～188人，總樣本量為1 498人。研究類型中橫斷面研究為5篇(29.41%)，病例對照研究為12篇(70.59%)。對進行中醫傳統運動OP患者的臨床調查主要來自于住院患者與社區人群共有8篇(47.06%)，僅一篇(5.88%)選取自門診體檢人群。對納入的文獻進行質量評分，12篇病例對照研究中，9分占3篇，8分占3篇，7分占6篇。丟分的原因主要是由于在研究人群的選擇上，其病例缺乏代表性，部分文獻僅選取男性或女性；其次在暴露因素測量的無應答率上，大多因為未表述病例或對照組無應答率不同且未描述，研究質量相對不高。橫斷面研究的5篇文獻中，11分：0篇；10分：1篇；9分：2篇；8分：2篇，主要存在的評價者主觀因素是數據的丟失、應答率、隨訪等問題。

表1 納入2013年-2018年中醫傳統運動與骨質疏松癥相關研究的基本數據Table 1 Basic data on research related to traditional Chinese medicine and osteoporosis published between 2013 and 2018

續表

納入研究研究地區調查對象研究類型時間樣本量平均年齡性別比(男/女)診斷標準運動方法質量評分(11)李天樂等2015浙江省寧波市社區調查病例對照研究NR100病例組:64.56±7.74;對照組:63.78±8.06病例組:50/0;對照組:50/0T-2.5S太極拳7(12)闞麗君等2015黑龍江省哈爾濱市住院患者橫斷面研究2013.6-2013.128068.67±3.2333/47M-2.5S五禽戲10(13)李靜偉2014浙江省杭州市住院患者病例對照研究2013.6-2013.1260病例組:55.10±6.52;對照組:55.03±5.71病例組:0/30;對照組:0/30M-2.5S五禽戲8(14)沈茂榮 等2014廣西壯族自治區南寧市住院患者病例對照研究2009.9-2011.7188病例組:68.69±5.18;對照組:69.25±5.27病例組:46/54;對照組:45/55M-2.5S五禽戲9(15)朱燕等2014上海市住院患者病例對照研究2006.1-2009.1260病例組:69.6±13.1;對照組:68.8±17.6病例組:0/30;對照組:0/30M-2.5S太極拳8(16)虞定海等2014上海市社區調查病例對照研究NR77病例組:59.192±3.64;對照組:58.476±3.45NRM-2.5S太極拳7(17)王唯一2014遼寧省大連市社區調查橫斷面研究2013.6-2013.123060.3±6.10/30T-2.5S太極拳8

注：NR表示“未報告”；M表示“中國峰值骨量均值”；T表示“全球峰值骨量均值”。

2.3 OP患者的研究方法與分布情況

納入的17項研究中，7項研究(41.18%)探討了絕經后OP患者的中醫傳統運動情況。17項調查均采用世界衛生組織推薦的診斷方法，并結合《原發性骨質疏松癥診療指南》，以標準差(SD)和T值來定量骨密度。所有研究采用的診斷標準有明確的細化和標化，其中7項研究(41.17%)通過中醫傳統運動情況探討了OP與體內激素水平、骨代謝標志物、生理指標的相關性。在5項橫斷面研究中，中醫傳統運動對OP患者的影響不僅體現在其不同部位骨密度的增加，還對患者的思維意識、精神狀態、身體協調性、心肺功能等方面均有所改善。同時在統計四項不同中醫傳統運動人數所占比例時發現(圖2)，運用太極拳改善OP的人數為651人(43.46%)，其余分別是八段錦348人(23.23%)、五禽戲328人(21.89%)、易筋經171人(11.42%)。

圖2 兩種研究中OP患者運用中醫傳統運動的人數Fig.2 The use of TCM traditional exercise in OP patients in both types of studies

2.4 進行中醫傳統運動OP患者的Meta分析

根據針對OP患者研究方法與分布情況的分析，將12項病例對照研究中的OP患者與對照組人群進行對比，分別從骨密度、OP患者腰背疼痛及血清骨鈣素(BGP)三個方面評價中醫傳統運動對OP患者的改善情況，采用RevMan5.3軟件以柱狀圖的形式呈現Meta數據。

2.4.1中醫傳統運動對骨密度的改善程度：納入的研究中有8項研究對研究者的骨密度進行了統計。分析結果顯示，進行中醫傳統運動患者的骨密度改善程度，明顯優于對照組，差異具有統計學意義[MD=0.11，95%CI(0.09～0.13)，P<0.00001]，見圖3。

圖3 中醫傳統運動對骨密度改善程度的Meta分析Fig.3 Meta-analysis of the effects of traditional Chinese medicine exercise on bone mineral density

2.4.2中醫傳統運動對腰背部疼痛的改善程度：納入的研究中有4項研究采用視覺模擬評分法(visual analogue scales，VAS)對研究者的疼痛癥狀進行評估。分析結果顯示，進行中醫傳統運動對OP患者疼痛的改善程度，明顯優于對照組，差異具有統計學意義[MD=-1.22，95%CI(-1.35 ～ -1.09)，P<0.00001]，見圖4。

圖4 中醫傳統運動對OP性疼痛的改善程度的Meta分析Fig.4 Meta-analysis of the improvement of OP pain in traditional Chinese medicine exercise

2.4.3中醫傳統運動對BGP的改善程度：納入的研究中有4項研究采集血清樣本，對骨標志物中的BGP進行了分析。結果顯示，運用中醫傳統運動可有效改善OP患者的BGP水平，明顯優于對照組，差異具有統計學意義[MD=0.21，95%CI(0.16～0.27)，P<0.00001]，見圖5。

圖5 中醫傳統運動對血清骨鈣素的改善程度的Meta分析Fig.5 Meta-analysis of the improvement of serum osteocalcin in traditional Chinese medicine exercise

3 討論

中醫認為中老年人OP的發生多以體虛為主要的體質特征。隨著年齡的增長，其臟腑功能衰退，水谷精微生化欠佳，致使骨骼肌肉失養，四肢活動受限，骨痿失養不及。尤其是肝腎功能衰退、氣血津液虧虛，形成了老年體質的生理特點，表現為老年的生理特征。《素問·痿論》曰：“腎主身之骨髓……腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿”，從而導致了OP的發生。通過對17篇文獻的研究，基于對1 498個樣本量的統計分析發現，進行太極拳運動的人數最多，占到總人數的43.46%，其次為八段錦與五禽戲，人數較為接近。研究發現，因太極拳動作簡單和緩，易于老年人習練的特點，使得中老年人對太極拳的練習較為普遍，因此在中醫傳統運動中選取太極拳作為研究的文獻較多。在中醫傳統運動中最為常見的太極拳、五禽戲、八段錦及易筋經，它們均以動靜結合、動作柔軟、肢體協調為特點，并結合中醫五行、臟腑經絡等理論，通過外展、內收、屈伸、旋轉等方式促進人體各個部位的骨骼、肌肉、韌帶、關節的多角度活動?，F代研究[19]也證實，運動可直接或間接的刺激骨骼，改善骨組織，促進骨形成，增加骨含量，并且對骨組織的直接壓力刺激能夠增加骨的轉化率，提高骨質量和骨含量。通過將刺激所得的應力信號轉化為化學信號，進而刺激成骨細胞活化，促進損傷的成骨組織修復，改善骨組織結構及形狀，從而有效的增加骨量及骨質狀況，提高骨強度，達到防治OP的目的。

在進一步深入的研究中，筆者發現中醫傳統運動與OP的關系不僅體現在表面的機體運動上。其中8項病例對照研究，在控制其他因素的前提下，通過中醫傳統運動可進一步改善OP患者骨密度且優于對照組(MD=0.11，P<0.00001);在另外4項研究中，中醫傳統運動較其他不進行運動或采取其他運動的對照組來講，其緩解腰背痛的能力明顯優于對照組(MD=-1.22，P<0.00001)。朱燕等[16]研究發現，通過太極拳的練習后，OP患者的腰屈伸能力明顯增強;而李慶[10]發現，不僅各關節的屈伸能力增強，站起立走、閉眼單足站立也都得到了明顯改善，這與中醫傳統運動擁有悠久的歷史有著密不可分的關系。通過長期大量的演變和改進，其已將運動內容與人體的肢體活動合二為一，充分促進了人體各部位的活動，達到利關節、強筋骨的作用。

有7篇研究發現中醫傳統運動還可明顯改善OP患者的激素水平、骨代謝指標及生理指標。李天樂等[12]研究太極拳對男性OP患者生理指標和睪酮的影響，發現長期進行太極拳運動的OP患者，其脂肪量、去脂體重比值、腰臀比均優于對照組，且睪酮的含量明顯升高，改善了OP的現狀。譚玉惠等[3]在研究中發現，中醫傳統運動中的八段錦可引起OP患者的骨特異性堿性磷酸酶(BALP)升高以及抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP)和血清Ⅰ型膠原交聯C端肽(β-CTX)的明顯下降。李靜偉等[14]的研究表明，五禽戲的習作能夠降低OP患者血清中的PINP、S-CTX 水平，有效的改善骨代謝。對4項研究中采集的血清BGP進行分析，結果發現進行中醫傳統運動OP患者的BGP水平高于對照組(MD=0.21，P<0.00001)。可見中醫傳統運動能夠有效改善OP代謝水平，延緩OP的進展。

有7篇文獻單純分析了中醫傳統運動與女性OP患者的相關性。《素問·上古天真論》曰：“……六七，三陽脈衰于上，面皆焦……”，伴隨著年齡的增長及經、孕、產、乳等數次傷血，使得肝血不足，不能化生腎精，導致骨髓虧虛、肢體筋骨活動不利，增加了骨骼的脆性，導致OP的發生。現代研究[20]也證實女性由于生育次數、絕經年限等引起雌激素水平快速下降，卵巢功能衰減，導致鈣、磷及骨代謝的異常，出現骨量減少及骨組織結構變化，從而使OP的患病率顯著增加。研究發現中醫傳統運動可明顯改善這些狀況，孫威等[5]發現太極拳可提高女性OP患者血鈣、血磷和堿性磷酸酶的指標。同時中醫傳統運動還可對女性OP患者的思維、精神、身體協調性等多方面有所改善。陳磊等[7]研究發現，練習八段錦后女性OP患者的日常生活、社會能力、精神狀態均有明顯改善，可見中醫傳統運動對女性OP患者意義重大。

本研究通過分析OP患者運用中醫傳統運動的情況，從鍛煉方式、骨密度、腰背疼痛的改善及BGP四個方面評價分析中醫傳統運動與OP的相關性，發現中醫傳統運動可明顯改善OP患者的臨床表現，并有效延緩OP的發生。通過對樣本量的分析，為未來充分運用中醫傳統運動防治OP提供一定的數據作為參考。

4 展望

縱觀近5年來中醫傳統運動與OP相關性研究的現狀，全國各地針對中醫傳統運動與OP患者相關性的研究不斷增加，已經取得了很大進展，但仍然存在著一定的問題，如調查的樣本量少、提取的樣本多為非隨機抽樣，缺乏對民族、工作行業、飲食狀況等因素的探討。其次對中醫傳統運動未進行量化打分，以確定研究者是否達到了預期水平。這些因素將導致針對中醫傳統運動對OP患者影響狀況的研究出現偏頗，并在未來進行大樣本量分析時，出現研究結果的偏倚風險。因此在未來的研究中，需進一步完善研究細節，提高研究質量，深入挖掘OP患者與中醫傳統運動的相關性，從中醫角度“辨體施治”OP，改善病情，提高患者身心健康及生活質量。