脛骨平臺穿刺支撐術治療老年膝骨關節炎102例療效觀察

劉鋒衛 孫勇 趙園園 任飛 田懌淼 劉禮初 楊海韻 馮峰*

1. 河南省洛陽正骨醫院/河南省骨科醫院，河南 洛陽 471000 2. 北京中醫藥大學中醫學院，北京 100029 3. 廣東省佛山市中醫院，廣東 佛山 528000

膝骨關節炎(knee osteoarthritis, KOA)多發于老年伴有骨質疏松患者，其主要臨床癥狀為膝周骨質量下降，并伴有軟骨不可逆損傷以及繼發的骨和軟組織改變。隨著患者病程延長和年齡的增長，常出現膝內翻畸形逐漸加重，導致負重應力集中在膝關節內側，出現膝內側疼痛，易誘發脛骨平臺骨小梁骨折。MRI影像顯示脛骨平臺內側骨髓水腫。目前對膝骨關節炎的治療，前期一般采用中醫中藥、理療等保守方法，并對癥應用袪痛或止痛類中、西藥物輔助治療，也可行膝關節局部封閉、針刺等微創傷治療。隨著病情的加重，大部分病人要行膝關節置換術(TKA)。 TKA手術可能會造成一些并發癥，如嚴重的心腦血管意外、急性精神障礙、下肢深靜脈血栓、肺栓塞等[1]。臨床實踐中也有對患者行脛骨平臺的穿刺減壓術[2-3]。該療法對于脛骨平臺骨小梁骨折、膝內側疼痛、MRI提示脛骨平臺內側骨髓水腫的患者有一定的臨床效果，但并沒有解決脛骨平臺骨的支撐強度，也不能阻止膝骨關節炎的繼續發展。尤其是隨著老年骨質疏松等癥狀的加重，遠期效果并不理想。

本文將報道針對我院收治的膝骨關節炎住院患者應用穿刺減壓加注射骨水泥支撐方法的治療效果，以期為臨床治療提供新的方法和思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月至2017年7月我院門診收治的膝骨關節炎患者102例，年齡70～83歲，平均75.2歲。其中男性41例，女性61例。患者病程5～17年，平均為 6.7年，且均有2年以上非手術治療和膝關節內側反復疼痛病史。患者患膝MRI提示脛骨平臺內側骨髓水腫，癥狀以膝內側疼痛、行走活動時膝痛加重為主。入選患者均符合手術條件，選擇單膝關節治療，手術減壓穿刺部位均在膝內側。按照手術方法分為兩組：實驗組52例(穿刺減壓合并骨水泥組)，對照組52例(穿刺減壓術組)。兩組患者治療前在年齡、男女比例、膝痛程度、膝功能評分等方面，差異無統計學意義。該臨床觀察經河南省洛陽正骨醫院倫理委員會評定通過，全部患者均簽署知情同意書。

1.1.1診斷標準：采用美國風濕病學會制定的關于骨關節炎(osteoarthritis，OA)臨床放射診斷標準[4]和中華醫學會風濕病學分會修訂的《骨關節炎診治指南(2010 年版)》診斷標準[5]。

1.1.2納入標準：符合膝OA診斷標準，患者癥狀表現以膝內翻伴膝內側疼痛、膝功能受限為主；臨床檢查見膝關節結構穩定，膝屈伸范圍接近正常。所有入選患者均符合手術要求。

1.1.3排除標準：半月撕裂、髕股關節面增生退變等疾患引起的膝關節疼痛；膝關節置換術后疼痛；膝關節感染性疼痛等。

1.1.4影像學檢查：膝關節MRI提示有脛骨平臺內側骨髓水腫。

1.1.5觀察指標[6]：KSS臨床評分：(A)患者主訴疼痛(50分)：平地行走與爬樓梯的疼痛情況；(B)膝關節穩定性(25分)：有無內外側及前后方位移；(C)膝關節活動范圍(25分)：有無過伸、屈曲攣縮，以及力線畸形等；(D)缺陷(25分)。臨床總評分=A+B+C-D。

1.2 治療方法

1.2.1脛骨平臺內側X線分區：在X線片上測定脛骨平臺內側象限分區，具體方法如下：以脛骨平臺內側緣點、脛骨結節中點及內側脛骨平臺最低點畫出三條垂直于膝關節面的平行線；脛骨結節上緣點畫出一線，與三條平行線垂直相交；在膝關節側位X線片上，畫出脛平臺側位的中線；這幾條線上的垂直平面相交，形成內側脛骨平臺的六個象限，在側位中線上可以分出到象限的前、后兩個部分。

1.2.2膝關節MRI與X線結合分區：根據MRI提示的脛骨平臺內側水腫區域，結合脛骨平臺內側X線片區域，以此明確手術穿刺減壓和支撐區域。

1.2.3入選患者分組與手術：按手術方法分為實驗組和對照組，其中實驗組患者行穿刺減壓合并骨水泥支撐手術(在X線透視監控下，將骨穿刺針刺入脛骨平臺后側象限區，與術前預定水腫象限區吻合，然后抽出穿刺針內芯，將預先準備的骨水泥分別經兩根穿刺針內芯通道注入脛骨平臺內側相應象限區，總量約8 mL)。對照組患者僅行穿刺減壓術(抽出骨穿刺針內芯，穿刺針在脛骨平臺象限內做多方向穿刺減壓，減壓區處于對應象限之內)。

1.2.4術后治療：術后給予應用常規藥物并指導患者進行功能鍛煉。術后18個月內，所有入選患者接受門診復查4次。

1.3 統計分析

2 結果

2.1 患者的KSS臨床評分和膝內側脛骨平臺壓痛變化情況

術后18個月內，所有入選患者均接受四次門診復查，記錄復查患者膝內側脛骨平臺壓痛變化，行患膝KSS臨床評分；術后3個月復查患膝X線片，檢查骨水泥結合情況；術后6個月以上要求拍患膝MRI，檢查骨髓水腫消失情況。兩組患者的主要評分指標見表1和表2，與對照組相比，實驗組患者的KSS臨床評分和膝內側脛骨平臺壓痛在術后3個月有明顯改善(P<0.05)。其中在18個月后，實驗組僅有1例患者報告膝內側脛骨平臺有壓痛感。

組別治療前術后1個月術后3個月術后10個月術后18個月實驗組65.02±1.8582.25±3.1281.92±4.03?82.43±3.14?82.93±3.23?對照組65.08±1.7979.85±3.1873.41±4.1268.43±3.2467.03±3.27t值0.7310.8942.6413.2823.009P值1.0211.0070.0030.0000.001

注：與對照組相比，*P< 0.05。

組別術前術后1個月術后3個月術后10個月術后18個月實驗組52176?3?1?對照組5022243146t值0.1340.48112.25 24.13 28.69 P值7.0182.0670.000 0.000 0.000

注：與對照組相比，*P< 0.05。

2.2 患者膝內側影像學的變化情況

選擇具有臨床代表性患者的影像學指標，分析其治療前后的病理改變。張某，女，81歲。主訴：不明原因出現左側膝關節疼痛6年余。其左側膝關節主要MRI影像學如圖1所示。由圖1可知，患者手術前左側膝關節MRI橫斷位(圖1 A)、冠狀位(圖1B)、矢狀位(圖1C)可見脛骨平臺內側大面積骨髓水腫。經穿刺及注射骨水泥(圖1D)后X光復查骨水泥分布(圖1E、1F)，而后在術后3、10和18個月觀察術后MRI影像學橫斷位(圖1G)、冠狀位(圖1H)、矢狀位(圖1I)，發現其左側脛骨膝平臺內側骨髓水腫明顯消失。

圖1 患者經膝內側骨水泥治療前后影像學的變化Fig.1 Changes in imaging index of the medial knee before and after cement treatment

3 討論

應用脛骨平臺骨水泥支撐術治療老年膝骨關節疼痛，能有效緩解老年人膝痛和骨質疏松等癥狀。目前臨床上對老年膝骨關節炎疼痛的發病和治療方法的研究較多[7-8]，一般認為引起膝關節疼痛的機制主要有三個方面[9]：膝關節滑膜神經末梢受到化學性、機械性刺激出現的疼痛；物理性、功能性損傷膝部神經引起的疼痛；膝關節功能障礙伴有心理因素出現的慢性疼痛。膝關節患者滑膜早期充血水腫、增生，引起軟骨下骨暴露和骨內壓增高[10]，誘發神經生長因子信號異常，使外周或者中樞疼痛閾值降低，出現膝疼痛。

研究表明[11-12]，膝周軟骨面下骨髓水腫與膝關節疼痛呈正相關，多見于變異、壞死、創傷、骨關節病、骨質疏松、腫瘤等患者[13]。因此，減少或消除骨髓水腫成為臨床治療或緩解膝關節疼痛癥狀的重要手段。原發性膝骨關節炎的中老年患者，經MRI檢查可發現脛骨平臺內側及對應股骨髁部軟骨面下有骨髓水腫，并伴有膝關節內側疼痛，內側脛骨平臺處骨面壓痛明顯。經中西藥物治療、康復理療、甚至下肢制動后，膝關節疼痛有所減輕[14-16]。

膝關節置換術以及膝關節的膝單髁置換術是消除膝骨關節炎膝周骨髓水腫的兩種重要手術方法[17-19]；ilizarov牽伸矯正下肢力線的脛骨高位截骨術，創新了微創化的治療模式[20]。微創對膝周骨水腫區經皮鉆孔減壓術，能使骨水腫區的骨內壓降低，并在患者骨局部造成一定程度的損傷，啟動了局部骨的再修復機制，可以使原有骨髓水腫減輕，達到緩解膝局部疼痛癥狀的目的[1]。臨床上膝骨關節炎多為老年伴有骨質疏松患者，常出現膝周骨質量下降，膝關節內翻畸形。膝關節內翻力的成倍增長作用，使膝關節面下反復出現骨髓水腫。對膝周骨髓水腫區行穿刺減壓，能在短期內有效緩解膝痛癥狀。但隨著患者膝關節活動及負重加大，膝關節疼痛多次出現，長期效果并不理想，甚至需要多次手術減壓，極大增加了患者的痛苦。因此，選擇脛骨平臺內側填充骨水泥增加骨的強度，以有效支撐膝內翻對膝關節內側骨面造成的應力損傷，可以起到消除原有骨髓水腫、持久增加脛骨平臺內側支撐強度等作用，使膝骨關節炎疼痛得到持續緩解。

對老年骨質疏松性椎體壓縮骨折患者進行椎體穿刺強化治療，可有效緩解腰痛癥狀[21]。對于膝骨關節炎伴有膝關節面下的骨髓水腫情況患者，常規行脛骨及股骨穿刺減壓來緩解膝骨關節炎膝疼痛。在行膝關節假體置換、近膝關節的腫瘤刮除后，應用骨水泥填充，起到粘合固定和支撐作用。對膝關節面下的骨髓水腫情況患者若穿刺聯合骨水泥填充，不僅對骨髓水腫的消失有利，而且對膝關節周圍的松質骨也起到了加強作用。臨床研究發現，脛骨平臺穿刺減壓骨水泥支撐術相對于膝關節置換(TKA)，能夠有效解決脛骨平臺內側骨髓的反復水腫，可以較長時間緩解膝骨關節炎膝內側疼痛，增強脛骨平臺內側骨強度并阻止高齡老年患者內側脛骨平臺骨的塌陷，尤其適合因恐懼或拒絕進行膝置換和截骨保膝手術的老年高齡患者，臨床療效可靠。

綜上所述，脛骨平臺下骨髓水腫區的鉆孔減壓聯合注射骨水泥支撐的治療方法，能有效緩解老年膝骨關節炎膝痛合并骨質疏松患者的臨床癥狀，同時亦可改善其關節功能，延緩膝骨關節的退行性病變。操作相對簡單、臨床療效確切，易于在基層醫院推廣實施，也可推遲全膝關節置換的時間，是一種全膝關節置換術的過渡方法。但此方法的條件限制、長期效果及臨床安全問題，如填充骨水泥對老年患者具體身體條件的要求、對之后行膝關節置換有無影響等，尚需進行進一步的觀察研究。