項八針為主治療卒中后假性延髓麻痹患者吞咽障礙療效觀察

王羅丹,方震宇,郎伯旭

(臺州市立醫院,臺州 318000)

吞咽障礙是卒中后假性延髓麻痹的常見癥狀,急性期發生率達 37%～78%,可導致多種嚴重并發癥,顯著增加患者的病殘率和致死率[1-3],并可獨立影響死亡率,嚴重影響卒中患者的生存和生活質量。因此,研究假性延髓麻痹吞咽障礙更加完善的治療方案,已成為當前臨床迫切需要解決的難題。本研究采用項八針、舌三針配合吞咽功能訓練治療假性延髓麻痹患者 90例,并與單純項八針治療 87 例和單純舌三針治療 89例相比較,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究選取2015 年6 月至2018 年6 月臺州市立醫院針灸推拿康復科和神經內科住院部的卒中后假性延髓麻痹患者291 例。采用SPSS19.0 統計軟件將患者以 1：1：1 的比例按照入院時間先后隨機分為 A 組、B組和C 組,每組97 例。研究過程中共脫落25 例,其中因反復吸入性肺炎病情加重脫落15 例(A 組4 例,B 組7 例,C 組 4 例),再次出現腦血管意外,病情加重脫落10 例(A 組 3 例,B 組 3 例,C 組 4 例)。納入患者均自愿加入本項研究,并按設計要求完成治療,3組完成率分別為92.8%、89.7%和91.8%,符合統計要求。3組患者性別、年齡、病程及病變性質比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 診斷標準

參照《神經病學》中相關標準。①發音及語言障礙,咀嚼及吞咽困難,飲水嗆咳。②軟腭、咽喉肌、舌肌、咬肌或面肌運動障礙,但無舌肌肌萎縮及束顫。③病理性腦干反射陽性,如下頜反射、吸吮反射等。④咽反射存在,軟腭反射消失或極弱。⑤錐體束征(一側或雙側肢體癱瘓),或情感障礙(表情淡漠、強哭強笑)。⑥腦血管病(中風)發作或反復發作史。符合上述①及②～⑥中任意1 條即可確診。

1.3 納入標準

①經頭部CT 或MRI 證實為腦梗死或腦出血;②符合前述疾病診斷標準;③年齡為 40～80 歲;④洼田飲水試驗評定為Ⅲ級以上(包括Ⅲ級);⑤病情穩定,同意接受針刺治療,無暈針病史;⑥簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①凡不符合納入標準而被納入的病例;②治療中出現肺部感染、尿路感染、腸炎、痢疾等發熱38℃以上達3 d 者;③治療中再次出現腦血管意外,病情加重者;④未按醫囑執行或資料不全而影響療效或安全性判定者;⑤試驗中發生不良反應而不宜繼續進行試驗者;⑥患者本人不愿意繼續觀察治療;⑦發生不良反應者應計入不良反應的統計,超過 1/2 療程因無效而自行退出者,應計入療效分析。

2 治療方法

2.1 常規基礎治療

3組納入患者均為住院患者,均根據病情給予常規西醫治療,包括保護腦細胞、清除自由基、改善腦循環代謝、抗血小板聚集、營養神經及穩定血壓、調脂、降糖等對癥治療。

2.2 吞咽功能訓練

操作均由經過統一培訓且考核合格的康復治療師指導和完成。

2.2.1 間接方法

①冷刺激,將事先準備好的溫度為 0～1℃ 0.9%的氯化鈉溶液用小杯取出50 mL,將長20 cm 的棉簽蘸少許液體輕輕刺激患者的雙側軟腭、舌根及咽后壁;②Mendelsohn 方法,指導患者在吞咽中自己感覺喉的提升,盡量延長喉在最大提升位置的時間;③屏氣-發聲運動,讓患者固定胸廓,聲門緊閉后突然聲門大開,呼氣發聲;④聲帶閉合訓練,深吸氣后屏氣5 s,然后做清嗓動作,如發長“a”音,重復數次后,讓患者反復做聲門關閉或發長“a”音5 次,屏氣5 s,然后咳嗽;⑤舌肌訓練,讓患者做舌水平、后縮、側方運動和舌背抬高運動,并用勺或壓舌板給予阻力。

2.2.2 直接方法

①指導患者進食時的體位,能坐者取坐位,頸部稍向前屈曲,身體向健側傾斜約 45°;不能坐位者取仰臥位,軀干上抬 30°,頭頸前屈,偏癱側肩部以枕墊起。②食物形態,將食物做成膠凍狀或糊狀,以密度均勻、有適當黏性又不易松散、通過咽及食管時容易變形、不在黏膜上殘留的食物為宜,一般選用膠凍樣食物進行訓練,逐漸過渡到糊狀食物。開始采用小匙,一次3～4 mL 少量試之,然后酌情增加。吞咽功能訓練采用一對一方式進行,每次30 min,每日1 次,每周5 次,連續治療4 周。

2.3 A組

取項八穴,即風池(雙)、風府、大椎和“項四花穴”,其中“項四花穴”為經驗穴,位于風池和風府連線中點上0.5 寸、下1 寸處,共4 穴。舌三針即上廉泉及其左右旁開0.8 寸的夾廉泉。上廉泉穴位于前正中線頜下1 寸,當舌骨與下頜緣之間凹陷處取穴。上廉泉穴為舌Ⅰ針,兩側夾廉泉分別為舌Ⅱ針、舌Ⅲ針。患者取坐位或側臥位,頭部墊枕,根據臨床針刺治療規范,選取0.25 mm×50 mm 一次性針灸針進行針刺,常規消毒后,按照風池穴向鼻尖方向刺,風府穴向下頜方向刺,大椎和“項四花穴”直刺,舌三針向舌根方向刺,各穴均進針1.2～1.8 寸。分別以左右兩個“項四花穴”為第一路電針,舌Ⅱ針和舌Ⅲ針為第二路電針,患者得氣后接G6805-1 型電針治療儀,波形采用連續波,頻率為25～35 Hz,強度以患者耐受為度,留針30 min。每日1 次,每周5 次,連續治療4 周。

2.4 B組

針刺取穴和操作同項舌針組中的項八穴,治療時間和療程同項舌針組。

2.5 C組

針刺取穴和操作同項舌針組中的舌三針,治療時間和療程同項舌針組。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3組患者于治療前、治療 4 周后以及治療結束 3個月后隨訪時進行評定,各項評定由經過統一培訓的經驗豐富的治療師完成。

3.1.1 吞咽功能

采用洼田飲水試驗評價量表[4]進行評定。患者取坐位,遵醫囑自己喝下30 mL 溫開水。根據情況將吞咽功能分為5 級。最低評分0 分,最高評分8 分。Ⅰ級為5 s 內30 mL 溫水順利地1次咽下,評分0 分;Ⅱ級為5～10 s 分2次以上不嗆地咽下,評分2 分;Ⅲ級為5～10 s 能1次咽下但有嗆咳,評分4 分;Ⅳ級為5～10 s分2 次以上咽下,有嗆咳,評分6 分;Ⅴ級為10 s 內不能全部咽下,屢屢嗆咳,評分8 分。

3.1.2 吞咽障礙特異性生活質量評分(swallow quality-of-life questionnaire, SWAL-QOL)[5]

SWAL-QOL 包括11 個維度,涵蓋44 個條目。在心理負擔、進食時間、食欲、食物選擇、語言交流、進食恐懼、心理健康、社會交往、疲勞和睡眠10 個維度(共30 個條目)評價吞咽障礙患者的生活質量,吞咽癥狀維度共包括14 個條目。每個條目有5 不同的等級,由差到好依次為 1～5 分,積分越高,表明吞咽狀況越好,生活質量越好。

3.2 療效標準

痊愈：攝食、吞咽能力正常,飲水無嗆咳,洼田飲水試驗評定Ⅰ級。

顯效：基本上經口進食,飲水偶有嗆咳,洼田飲水試驗評定Ⅱ級,或治療提高3 級。

有效：部分經口進食,飲水嗆咳,洼田飲水試驗評定Ⅲ級,或治療提高2 級。

無效：治療后病情無變化,洼田飲水試驗評定Ⅳ級。

3.3 統計學方法

所有數據采用SPSS19.0 軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,采用t檢驗;計數資料采用卡方檢驗。以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 3組臨床療效比較

由表2 可見,A 組治療后和隨訪時總有效率分別為91.1%和93.3%,B 組分別為83.9%和88.5%,C 組分別為80.9%和83.2%。A 組治療后和隨訪時總有效率與B 組和C 組比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05),提示A組治療后和隨訪時總有效率均明顯優于B 組和C 組。而B組治療后和隨訪時總有效率與C組比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。

3.4.2 3組治療前后及隨訪時洼田飲水試驗評分、SWAL-QOL 評分比較

由表3 可見,3組患者治療前洼田飲水試驗評分、SWAL-QOL 評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。3組治療后洼田飲水試驗評分、SWAL-QOL 評分與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。B 組隨訪時洼田飲水試驗評分與同組治療后比較,差異具有統計學意義(P＜0.05)。3組隨訪時SWAL-QOL 評分與同組治療后比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。A 組和 B 組治療后及隨訪時洼田飲水試驗評分、SWAL-QOL 評分與 C 組比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

表2 3組臨床療效比較 (例)

表3 3組治療前后及隨訪時洼田飲水試驗評分、SWAL-QOL 評分比較 (±s,分)

表3 3組治療前后及隨訪時洼田飲水試驗評分、SWAL-QOL 評分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與同組治療后比較2)P＜0.05;與C 組比較3)P＜0.05

組別 例數 時間 洼田飲水試驗評分 SWAL-QOL 評分A 組 90治療前 6.31±1.23 95.19±10.84治療后 2.38±1.681)3) 139.22±23.641)3)隨訪時 2.31±1.601)3) 145.57±22.031)2)3)B 組 87治療前 6.48±1.05 92.39±11.03治療后 2.78±1.901)3) 135.76±25.931)3)隨訪時 2.55±1.811)2)3) 143.03±21.811)2)3)C 組 89治療前 6.49±1.21 94.54±12.00治療后 3.51±1.681) 126.21±20.981)隨訪時 3.44±1.641) 132.09±20.111)2)

3.4.3 安全性觀察

在針刺治療過程中,3組受試者均采用臥位,無暈針現象發生,未出現皮下出血、血腫、劇烈疼痛、暈厥、心律失常等不良反應。

4 討論

卒中后假性延髓麻痹吞咽障礙屬中醫學“中風”“喉痹”“喑痱”范疇,病位在腦,病癥在咽喉,其病機多為本虛標實,正氣不足,卒遇將息失宜,情志不遂等誘因導致氣機逆亂,內風旋動,風痰流竄,經絡痹阻,使舌本失濡而發病,故又稱中風舌本病[6]。現代研究[7-10]表明,吞咽受以下 3 個方面的神經調控,①外周神經,包括三叉神經、面神經、舌咽神經及迷走神經的傳入與傳出纖維;②腦干吞咽中樞;③腦干以上水平的皮質及皮質下中樞。卒中后吞咽障礙主要因腦實質出血或缺血、缺氧、充血和水腫,使兩側皮質及皮質腦干束的上運動神經元受損,直接或間接導致吞咽、迷走、舌下等神經功能障礙[11-14],失去對咽、喉、舌肌的正常支配功能,出現假性延髓麻痹而表現為吞咽困難、構音障礙等[15]。由于常規藥物效果不理想,針刺配合康復訓練的方法成為大多數專家的共識[16-19]。

本研究在常規內科治療和吞咽功能訓練基礎上,選取項八針及舌三針,取得了較好的臨床療效。從解剖位置來看,項八針除大椎穴外其余 7 穴均位于延髓附近,在腦干的體表投影區,處于舌咽神經、舌下神經、三叉神經和(或)迷走神經的神經纖維支配區內,深層有椎動脈、椎靜脈分布[20-22]。針刺時能提高一氧化氮及超氧化物歧化酶含量,降低過氧化脂質含量等作用來減輕腦細胞的壞死凋亡,同時激活上行腦干網狀系統,使產生的興奮通過傳入神經到達上運動神經元(皮質或延髓),促進受損神經細胞蘇醒,上運動神經元把興奮進行分析綜合后發放出沖動或增加傳出沖動至效應器(肌肉),使效應器發生的反應增強,改善大腦皮質對皮質腦干束的調節作用[23-25]。項八針還能降低血管阻力,緩解腦血管痙攣,改善椎基底動脈血流速度,使腦血流量增加,改善病損腦組織的血氧供應,促進病灶區側支循環的建立,加快病灶周圍側支聯絡建立,改善病灶部位血液供應[26],從而改善促進腦的重組和可塑性,使其重建吞咽功能。此外,風池穴為足少陽膽經與陽維脈交會穴,與循喉嚨之后的足厥陰肝經相表里,乃治風要穴。明代張介賓的《類經圖翼》：“風池治中風不語,牙關緊閉,湯水不能入口。”風府穴、大椎穴系督脈經穴,督脈“上經風府,入腦,上巔”。諸穴相配,可平肝熄風、開咽利竅。舌三針由上廉泉加左右夾廉泉穴組成,位于甲狀軟骨與舌骨之間,局部有頰舌肌、頰舌骨肌、下頜舌骨肌、莖突舌骨肌和莖突咽肌穿行,深部有迷走神經的喉上神經和舌咽神經的莖突咽肌神經通過,這些結構是正常吞咽的基礎,對這些穴位的針刺刺激,可能重建吞咽反射弧,達到恢復大腦皮質對皮質腦干束的調節作用,促進吞咽功能的恢復[27-29]。采用項四花穴和夾廉泉穴的電針刺激,能增加外周感覺輸入,尤其是通過強化本體感覺輸入,誘發及促通患者的運動功能恢復,還能提高肌力及肌張力,刺激局部神經及肌肉,產生肌肉收縮,提高吞咽肌的肌力和肌張力[30]。

本研究結果顯示,隨訪3 個月后,A 組總有效率為93.3%,和B 組的88.5%無明顯差異,但兩組均明顯高于C 組的83.2%。各組治療后及隨訪時,洼田飲水試驗評分以及SWAL-QOL 評分較治療前均明顯改善,說明3組的治療方法對改善吞咽功能及生活質量均有良好的遠期療效,其中A 組最明顯,效果最好,明顯優于C 組,但同 B 組比較無明顯差異,該結果提示項八針選穴針對卒中后微循環障礙、上運動神經元受損等病理基礎這一“本”,相比吞咽功能支配肌功能障礙這一“標”,能更好地提高療效和改善生活質量,可能和其改善腦血流量、快速建立病灶側支循環、提高神經細胞活化的主要作用機制有關。其可能的作用機制還包括改善顱骶椎系統的顱底膜性結構功能,從而影響神經、靜脈與內分泌系統,促進吞咽功能恢復[31]。本臨床試驗結果證實,項八針為主配合吞咽功能訓練能有效改善卒中后假性延髓麻痹吞咽障礙,提高患者生活質量,且取穴方法簡便準確,選穴誤差小,操作規范,值得臨床應用。