針刺配合低頻神經肌肉電刺激對卒中下肢偏癱患者肢體功能的影響

馬振宇

(金華市中心醫院/浙江大學金華醫院,金華 321000)

偏癱是卒中常見后遺癥,急性期發生率高達80%[1],表現為同側上下肢、舌肌、面肌運動障礙,且以下肢運動功能障礙對患者運動功能康復影響最為明顯。卒中患者運動元損傷后,運動系統失去高位神經中樞控制,患側下肢出現伸肌共同運動的模式,引起足下垂,造成步態異常,影響患者獨立轉移能力及下肢運動功能,易造成關節扭傷,影響康復效果[2]。低頻神經肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation, NMES)是早期用于糾正及防治卒中后步態異常的常用策略,據文獻報道,卒中患者采用NMES不僅可改善患者肢體功能,同時可降低致殘率,提升患者日常生活能力[3]。針刺則為卒中偏癱常用的中醫特色治法[4],中醫學認為,皮膚、腠理、五臟為有機整體,經絡則遍布全身,維持規律循行、錯綜復雜的聯絡交匯將五臟六腑、皮肉筋骨聯絡為有機整體,經絡疏通、陰陽平衡則血氣通暢、血脈流通[5]。而針刺可疏通經絡,暢行氣血,調節臟腑氣機,調和陰陽。基于此,筆者采用針刺配合NMES治療卒中下肢偏癱患者50例,并與單純NMES治療50例相比較,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

100 例卒中下肢偏癱患者均為2015 年7 月至2017年 6 月金華市中心醫院門診患者,按就診先后順序采用查隨機數字表法將患者隨機分為治療組和對照組,每組50 例。治療組中男35 例,女15 例;年齡最小41歲,最大78 歲,平均(63±8)歲;平均病程為(8.8±4.5)周;改良Ashworth 分級為Ⅰ級23 例,Ⅱ級19 例,Ⅲ級8 例。對照組中男36 例,女14 例;年齡最小43 歲,最大 79 歲,平均(63±8)歲;平均病程為(8.6±4.4)周;改良 Ashworth 分級為Ⅰ級 22 例,Ⅱ級 20 例,Ⅲ級 8例。兩組患者性別、年齡、病程及改良Ashworth 分級比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。此外,本研究經金華市中心醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入標準

①符合中華醫學會全國腦血管學術會議通過的“各類腦血管病診斷要點”[6]中卒中后偏癱的診斷標準。②經頭部CT 或MRI 檢查確診。③臨床為單側下肢痙攣型癱瘓,伴肌張力上升,改良Ashworth 分級為1～3 級。④病程為2 周至6 個月。⑤卒中次數≤2 次。⑥符合國家中醫藥管理局“中風病診斷與療效評定標準(試行)”[7]中中風病的相關標準,主癥為神識昏蒙、半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或失語,偏身感覺異常;次癥為眩暈、頭痛、目偏不瞬、共濟失調、瞳神變化、嗆咳。⑦病情穩定,意識清醒。⑧生命體征平穩。⑨獲得患者及家屬知情同意。

1.3 排除標準

①生命體征不穩定或神志昏迷者;②合并嚴重心、肝、腎、肺功能障礙者;③合并精神疾病者;④近期接受其他抗痙攣、肌肉松弛等藥物干預者;⑤非腦血管所致下肢偏癱者;⑥懼怕針刺而無法配合者。

2 治療方法

兩組均參照“中國腦血管病防治指南”[8]給予腦卒中二級預防治療,控制血壓,給予降壓、降糖、調脂處理,配合服用阿司匹林腸溶片,給予常規對癥處理及營養支持。

2.1 對照組

給予 NMES 治療?；颊呷扰P位,采用美國 Empi公司LuBian Best神經肌肉電刺激治療,電極連接患側下肢股四頭肌、脛前肌、三頭肌、腘繩肌運動點,下肢懸吊,模擬步行肌肉收縮時序,每周期刺激等同一個完整的步態周期,刺激頻率為45 Hz,脈寬0.3 ms,最大耐受刺激電流為30～40 mA,每次15 min。每日4 次,共治療4 周。

2.2 治療組

在對照組基礎上加用針刺治療。頭針取頂顳前斜線、頂旁1 線、頂旁2 線;體針取患側水溝、三陰交、內關、極泉、尺澤、委中穴。風痰阻絡加豐隆、合谷穴;氣虛血瘀加足三里、血海、氣海穴;肝陽暴亢加太溪、太沖穴;痰熱腑實加豐隆、內庭、曲池穴;陰虛風動加風池、太溪穴;口眼歪斜加地倉、頰車穴;足內翻加丘墟透照海;下肢痙攣嚴重加陽陵泉、解溪穴?；颊呷⊙雠P位,上肢伸直,略外展 30°,雙手自然外旋,放置于身體雙側;下肢自然伸直,雙膝墊高15 cm,膝關節略彎曲,雙足中立位,無菌消毒局部針刺區皮膚后,選擇長25～40 mm 無菌針灸針進行針刺,頭針要求快速將毫針刺入頭皮達帽狀腱膜下,水平進針 0.8～1.0 寸,行捻轉手法 2～3 min;內關直刺 0.5～1.0 寸,行提插瀉法;水溝向鼻根進針0.3～0.5 寸,行輕雀啄法,以眼球濕潤為宜;極泉直刺1.0～1.5 寸,行提插瀉法;委中直刺0.5～1.0 寸,行提插瀉法;尺澤直刺1 寸,行提插瀉法;三陰交直刺進針 1 寸,行提插補法;地倉向頰車透刺35～40 mm,丘墟穿過照海穴透刺0.5～0.8 寸,其余各配穴直刺10 mm。留針30 min,每日1 次,共治療4 周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 下肢運動功能評定

采用簡化Fugl-Meyer 運動功能評定表(FMA)[9]評定患者治療前后下肢運動功能,量表包括下肢坐位、坐位、站立位等體位反射活動、聯帶運動、伸肌共同運動、分離運動、反射亢進、協調性及速度等方面,每項0～2 分,0 分表示無法完成動作,1 分表示部分可完成,2 分表示可充分完成,總分100 分。評分越高,表示下肢運動功能恢復越好。

兩組患者治療前后分別進行10 m 步行試驗,記錄患者 10 m 最大步行速度(MWS)的變化情況,均測定 3次取均值。

3.1.2 肌痙攣程度評定

采用改良 Ashworth 痙攣量表[10]評定患者治療前后肌力變化,分為0～Ⅳ級。0 級為肌張力未增加;Ⅰ級為肌張力輕度增加,受累部分被動屈伸有較小阻力;Ⅱ級為肌張力增加明顯,受累部分被動屈伸阻力增加;Ⅲ級為肌張力增加,被動活動困難;Ⅳ級為僵直,受累部分屈伸。

3.1.3 步態及關節運動參數分析

采用美國Motion Analysis 公司三維運動分析系統,要求受試者穿束縛褲裝及平底鞋,將慣性測量模塊、傳感器固定于患者骶骨、雙股骨中段前側,雙脛骨近內側及雙足背區,采樣頻率500 Hz,同步采集骨盆、髖、膝、踝關節冠狀面、垂直面、矢狀面運動數據,患者呈標準立正姿勢站立行走,按習慣速度行走12 m,均重復測量 3 次,取均值,根據系統自帶軟件 Ortho Trak 采集患者步態及關節運動學參數,記錄患側步長、步態周期、步頻、步速、支撐相、擺動相、髖關節最大屈曲/伸展角度、髖關節屈伸角速度、膝關節最大伸展/屈曲角度、膝關節屈伸角速度、足偏角。

3.2 統計學方法

所有數據采用 SPSS20.0 軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,采用t檢驗;計數資料采用卡方檢驗;等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組治療前后各項步態指標比較

由表1 可見,兩組治療前各項步態指標(步長、步頻、步態周期、步速、支撐相、擺動相)比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后各項步態指標與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。治療組治療后各項步態指標與對照組比較,差異具有統計學意義(P＜0.05)。

3.3.2 兩組治療前后各關節運動參數比較

由表2 可見,兩組治療前各關節運動參數比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后各關節運動參數與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。治療組治療后各關節運動參數與對照組比較,差異具有統計學意義(P＜0.05)。

3.3.3 兩組治療前后改良Ashworth 分級比較

由表3 可見,兩組患者治療前改良Ashworth 分級比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后改良Ashworth 分級與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。治療組治療后改良Ashworth 分級與對照組比較,差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后各項步態指標比較 (±s)

表1 兩組治療前后各項步態指標比較 (±s)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

觀察指標 治療組(例數=50) 對照組(例數=50)治療前 治療后 治療前 治療后步長(cm) 40.34±12.75 60.83±10.711)2) 40.36±12.82 55.31±4.761)步頻(steps/min) 70.71±12.37 102.03±8.341)2) 70.69±12.26 90.12±13.141)步態周期(s) 1.65±0.45 1.12±0.151)2) 1.67±0.42 1.43±0.111)步速(cm/s) 54.01±20.96 96.78±7.411)2) 53.98±21.75 81.26±9.981)支撐相(%) 66.78±5.22 55.33±1.811)2) 66.81±5.31 59.23±4.471)擺動相(%) 34.27±5.12 40.32±3.251)2) 34.35±5.22 37.14±2.891)

表2 兩組治療前后各關節運動參數比較 (±s)

表2 兩組治療前后各關節運動參數比較 (±s)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

觀察指標 治療組(例數=50) 對照組(例數=50)治療前 治療后 治療前 治療后髖關節最大屈曲角(°) 26.66±5.73 32.32±3.411)2) 25.98±6.21 29.12±2.561)髖關節最大伸展角(°) 5.95±5.03 9.31±3.251)2) 5.94±5.12 7.16±1.041)髖關節屈伸角速度(°/s) 47.51±15.02 78.37±5.321)2) 47.56±16.37 70.22±9.631)膝關節最大屈曲角(°) 40.31±10.25 62.37±5.761)2) 40.32±10.31 54.17±6.361)膝關節最大伸展角(°) 2.13±3.51 1.27±1.261) 2.11±3.53 1.34±1.751)膝關節屈伸角速度(°/s) 62.11±26.34 106.71±20.941)2) 62.09±26.52 87.12±15.491)足偏角(°) 8.08±2.13 6.07±3.711) 8.07±2.12 6.21±2.751)

表3 兩組治療前后改良Ashworth分級比較 [例(%)]

3.3.4 兩組治療前后FMA 評分及MWS 比較

由表 4 可見,兩組患者治療前FMA評分及MWS比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后FMA 評分及 MWS 與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。治療組治療后FMA 評分及MWS 與對照組比較,差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表4 兩組治療前后FMA評分及MWS比較 (±s)

表4 兩組治療前后FMA評分及MWS比較 (±s)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 FMA 評分(分) MWS(m/min)治療組 50 治療前 38.78±4.95 32.36±12.16治療后 57.61±5.431)2) 53.74±10.231)2)對照組 50 治療前 38.65±5.07 32.41±11.99治療后 50.13±6.581) 46.63±10.361)

4 討論

近年來,隨著人口老齡化進程的加快,卒中的發病率逐漸上升,其所致偏身肢體障礙發生率有所上升,且以下肢活動障礙為主[11-12]。目前對卒中下肢偏癱康復治療的重點在于改善患者下肢運動功能,最大限度恢復患者步行能力。常用治法包括經顱磁刺激、低頻電刺激、肌電生物反饋等,均可促進患者患肢功能恢復,降低致殘率[13-14]。其中低頻神經肌肉電刺激可通過低頻脈沖電流刺激小腦區體表,調節大腦皮質血流量,擴張腦血管,促進局部血流量增加,誘發肌肉自主運動,改善或恢復肌肉及肌群功能,并將電刺激信號反復傳輸至中樞神經,促進其產生可塑性變化,調節患肢運動,改善神經功能。同時,低頻神經肌肉電刺激可強化中樞神經系統對下肢運動功能的控制能力,重建患肢被動節律性收縮,延緩患肢肌肉萎縮,促進肌肉運動功能恢復及神經再生[15]。田亮等[16]對卒中偏癱患者采用低頻電刺激干預發現其可促進患者神經再生,提升其神經傳導功能,促進患者運動功能改善。

卒中屬中醫學“中風”范疇,卒中后偏癱則歸于“偏枯”“筋痹”等范疇,以半身不遂、口眼歪斜、語言不利為特點,輕癥者見肢體乏力、口眼歪斜,重癥者伴意識喪失,猝然昏仆。中醫學認為中風主要由氣血逆亂、陰陽失調、肝腎虧虛引起,該病本虛標實,風、氣、瘀、火、痰為發病之標,以氣虛、血虛、陽虛、陰虛為本,邪實、肝腎陰虛共同作用而發病[17]。發病早期邪氣旺盛、風火痰盛,氣血上犯,故以標實為主,病之后期,正氣未復,邪氣未散,虛實夾雜,病久耗損陰液,肝腎陰虛則風氣動,痰瘀阻,經脈不通,故見筋痹。有研究發現,針刺可疏通經絡,暢通氣血,調節臟腑氣機,對中風不同階段均有較高的干預作用[18]。且針刺可直達肌肉深層組織,刺激神經系統,疏通經絡,補瀉得宜,調和陰陽、氣血,舒筋活絡,改善腦內血液循環,加快氣血循環,提升肌力,分離粘連。本研究中,對照組采用單純NMES治療,治療組在此基礎上加用針刺治療,結果顯示,兩組患者治療后下肢功能FMA 量表評分、步行功能、肌張力、關節運動功能均有不同程度的改善,但治療組對上述指標改善幅度均優于對照組,這主要與針刺可糾正肌張力過大的問題,刺激腦細胞,重建腦神經網絡,減少梗死灶神經細胞損傷范圍,舒張血管,增加腦血流量有關;同時針刺具有鎮痛作用,可改善中風患者關節及肌肉疼痛程度,其中頭針刺入帽狀腱膜,緊貼骨膜,施提插瀉法刺激骨膜后產生生物電,可傳入脊髓、纖維、丘腦等組織至大腦皮層,從而促進肢體功能恢復;同時針刺可促進患者體內生物肽釋放,從而發揮止痛效果,優化細胞自我修復能力。此外,針刺刺激可傳入系統反射環路,促進感覺功能恢復,通過本體感受器傳入沖動,促進神經元突觸再生,建立全新突觸連接,整合中樞神經系統功能,恢復中樞神經系統控制功能,改善患肢運動功能。

綜上所述,針刺配合NMES 可促進卒中后下肢偏癱患者運動功能恢復,改善關節活動能力,恢復患者步行能力,減輕肌痙攣程度,有較高的臨床應用價值。