針刺配合生物反饋療法治療盆底失弛緩型便秘的療效觀察

劉經州,楊紅群,黃首慧,劉寶林,宋春俠,謝雙喜,呂膠,李丹丹,高英杰

(1.承德醫學院附屬醫院,承德 067000;2.承德市婦幼保健院,承德 067000;3.承德市中醫院,承德 067000)

慢性功能性便秘為臨床上一種常見的胃腸道功能性疾病。功能性便秘分為出口梗阻型便秘、慢傳輸型便秘與混合型便秘3 個具體類型[1-2]。盆底失弛緩綜合征(unrelaxed pelvic floor syndrome, UPFS)為出口梗阻型便秘中的一種常見類型[3]。UPFS 便秘患者主要可見靜息狀態下盆底肌肉持續性收縮,排便過程中仍難以放松等表現,部分患者可見盆底肌收縮運動不協調,這些臨床表現可導致肛直腸角無變化或異常縮小,從而形成出口梗阻。近些年來,我國國民收入水平的提高與生活、飲食方式的改變以及社會老齡化結構的加深,導致便秘的發生率逐年上升,給患者的健康帶來極大危害[4-6]。生物反饋療法為 UPFS 便秘的常用治療手段,對于本病具有一定療效。而針刺治療為中醫傳統治療手段之一,具有起效快、效果明確等優勢。本研究采用針刺配合生物反饋療法治療 UPFS 便秘患者 47 例,并與單純生物反饋療法治療47 例相比較,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

94 例 UPFS 便秘患者均為 2016 年 1 月至 2018 年 1月承德醫學院附屬醫院門診患者,將入選患者依據隨機數字法均分為治療組和對照組,每組47 例。治療組中男 26 例,女 21 例;年齡最小 43 歲,最大 69 歲,平均(58±9)歲;病程最短 0.5 年,最長 6 年,平均(2.61±1.82)年。對照組中男 27 例,女20 例;年齡最短 41 年,最長 68 歲,平均(57±8)歲;病程最短1 年,最長5 年,平均(2.56±1.39)年。兩組患者性別、年齡及病程比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

參照《國際功能性胃腸疾病(FGIDS)-RomeⅢ》[7]中相關標準。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②年齡≥18 歲,性別不限;③肛直腸常規指檢可觸及泥沙樣糞便,排便用力時可見肛門括約肌有矛盾性收縮表現;④了解本次研究內容后自愿入組且取得知情同意的患者。

1.4 排除標準

①有消化系統器質性病變、惡性腫瘤、占位性病變等患者;②合并意識障礙、認知功能障礙、心理疾病、精神疾病的患者;③有卒中或相關神經損傷病史的患者;④其他類型的便秘;⑤合并腸易激綜合征的患者;⑥入組前1 個月內有胃腸系統急性疾病或手術史的患者;⑦處于妊娠期、哺乳期等特殊生理時期的患者;⑧急性心腦血管事件急性期的患者。

2 治療方法

2.1 對照組

采取生物反饋療法治療。治療前向患者詳細講解人體盆底肌群、直腸與肛門的生理解剖結構,說明生物反饋治療的原理與機制。然后使用加拿大Urostym 型胃腸生物反饋治療儀進行治療,經肛門置入帶導管的球囊,深度約10 cm,向球囊內注入10 mL 生理鹽水,充盈后球囊可感知直腸內壓力的變化情況。于單側大腿與肛周的兩側分別放置記錄電極,以獲取肛管的肌電活動指數,連接電極、導管與生物反饋系統,將排便時的直腸壓升高目標設置為＞45 mmHg,顯示器上所顯示的兩種動物影像分別代表直腸壓力、盆底肌電值,兩種動物的高度為正比。患者取坐位,觀察顯示器上的動物影像,并開始做排便的動作,通過觀察動物圖像高度的變化情況了解排便時盆底肌群的運動及直腸壓力的變化情況。指導患者開展盆底肌松弛、協調動作及腹式呼吸法的訓練,于排便時主動應用,練習過程中囑患者在維持盆底肌電圖標高度不改變或有下降的基礎上,盡力達到設定的目標直腸壓,最終實現排便運動協調。每次治療30 min,每周5 次,6 周為1 個療程。

2.2 治療組

采取針刺配合生物反饋療法治療。生物反饋治療與對照組完全相同。針刺治療取中脘、下脘、關元、氣海、天樞、大橫、上巨虛、支溝穴。熱結內蘊者加曲池、合谷;氣滯血瘀者加太沖、行間;氣虛血虧者加足三里、血海穴;陽虛者艾灸神闕穴。常規消毒后,采用 0.30 mm×75 mm 毫針直刺,得氣后留針 20 min,捻轉10 s 出針。每日1 次,6 周為1 個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 肛門直腸壓力的測定

兩組治療前后均檢測肛門直腸壓力,包括肛管收縮壓、肛管靜息壓、直腸肛管壓差、力排時肛管殘余壓與肛管松弛率各項指標數據。

3.1.2 血清胃腸激素水平

兩組治療前后抽取空腹外周靜脈血樣 5 mL,使用離心機分離取得血清后,以免疫酶聯吸附法檢測血清胃動素(MTL)、生長抑素(SS)與P 物質(SP)的表達水平。

3.1.3 臨床癥狀嚴重程度

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》采取積分法評估[9]。得分越高表明癥狀越嚴重。計分標準見表1。

表1 臨床癥狀嚴重程度計分標準

3.2 療效標準

參照《我國慢性便秘的診治指南》[8]中的相關標準評價。

治愈：排便過程恢復正常,每日1～2 次,相關癥狀完全消失且可維持2 周及以上。

顯效：排便過程顯著改善,排便規律與質地基本正常,癥狀基本消失且可維持2 周及以上。

有效：排便過程與排便規律均有縮短,便質干結有所改善。

無效：便秘及相關癥狀均無改善或有加重。

3.3 統計學方法

采用SPSS20.0 軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,采用t檢驗;計數資料采用卡方檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

表2 兩組臨床療效比較 (例)

由表2 可見,治療組總有效率為 97.9%,對照組為85.1%,兩組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。

3.4.2 兩組治療前后各項臨床癥狀評分比較

由表 3 可見,兩組患者治療前各項臨床癥狀評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后各項臨床癥狀評分與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。治療組治療后各項臨床癥狀評分與對照組比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

3.4.3 兩組治療前后肛門直腸壓力各項指標比較

由表 4 可見,兩組患者治療前肛門直腸壓力各項指標比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后肛門直腸壓力各項指標與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。治療組治療后肛門直腸壓力各項指標與對照組比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

3.4.4 兩組治療前后血清胃腸激素水平比較

由表 5 可見,兩組患者治療前血清胃腸激素水平比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后血清胃腸激素水平與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。治療組治療后血清胃腸激素水平與對照組比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后臨床癥狀評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后臨床癥狀評分比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 排便次數 大便性狀 排便時盆底松弛度 阻塞感 不盡感治療組 47 治療前 2.89±1.12 2.71±1.01 2.91±1.07 2.83±0.99 2.97±0.73治療后 1.21±0.711)2) 1.32±0.651)2) 1.05±0.891)2) 1.12±0.661)2) 1.09±0.591)2)對照組 47 治療前 2.78±1.03 2.69±0.98 2.87±1.02 2.76±0.97 2.93±0.65治療后 1.86±0.891) 1.73±0.721) 1.92±1.041) 1.94±0.761) 1.96±0.711)

表4 兩組治療前后肛門直腸壓力各項指標比較 (±s)

表4 兩組治療前后肛門直腸壓力各項指標比較 (±s)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 肛管收縮壓(mmHg) 肛管靜息壓(mmHg) 直腸肛管壓差(mmHg)力排時肛管殘余壓(mmHg) 肛管松弛率(%)

表5 兩組治療前后血清胃腸激素水平比較 (±s,pg/mL)

表5 兩組治療前后血清胃腸激素水平比較 (±s,pg/mL)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 MTL SP SS 29.89±5.75 29.01±4.83 45.76±7.391)2) 20.12±2.911)2)對照組 47 治療前 66.11±6.02 30.12±5.81 28.87±4.28治療后 73.21±8.351) 37.21±6.271) 24.49±3.541)

4 討論

盆底失弛緩綜合征的發病率約占功能性便秘的50%左右,屬于中重度的出口梗阻型便秘[10-11]。隨著相關研究的深入,目前本病的臨床診斷中更加注重功能性改變,在治療上更加注重心理精神因素[12]。隨著我國人民生活節奏的加快,本病的發生率有所上升。UPFS便秘如未能給予及時有效地治療,可增加肛門、直腸系統疾病的發生風險,并可誘發胃腸道的神經功能紊亂,導致患者出現納差、噯氣、腹脹等癥狀。本病長期存在可致使機體代謝的廢物長期滯留于消化道內,引起腸道菌群失調,并產生大量的酚、氨、甲烷等內毒素,這些內毒素經腸道二次吸收后,向中樞神經系統、血液系統及各重要臟器擴散,不僅可導致結直腸癌的發生并可增加心、腦血管病變等疾病的發生風險。生理狀態正常的情況下,壓力感受系統與結腸神經反射系統形成推動力將結腸的內容物推送至直腸的壺腹部暫存,直腸壺腹部的糞便達到一定量時產生的壓力在反射機制作用下傳輸至大腦中樞,而形成排便感,當外部條件準備就緒后,大腦中樞發出排便指令,肛門的外括約肌、恥骨直腸肌開始松弛,肛提肌則開始收縮而使肛管向上拉伸,肛直角轉化為鈍角形成肛管擴張,同時升高腹壓至高于直腸壓,直腸壓升高至高于肛管壓時,糞便排出體外。而UPFS 患者因盆底神經發生異常改變而致盆底肌群的順應性下降,疾病早期患者多經歷功能紊亂時期,病情較輕多無明顯癥狀,通過用力增加排便的壓力、延長排便的時間等方法能夠克服UPFS 形成的阻力,完成排便;隨著病情的進展,盆底肌長期失代償,逐漸使肌群發生改變,出口阻力增大,最終使排便的難度增大。各類瀉劑、潤滑劑應用所致肛門機械性損傷等因素,導致直腸神經與黏膜進一步損傷,感覺閾值上升,使排便反射遲鈍而形成嚴重便秘。

本病通過應用瀉藥、增加纖維飲食等方式進行治療多無理想療效。目前生物行為療法逐漸獲得臨床廣泛關注,生物反饋療法為行為療法中的一種,主要應用于慢性便秘的臨床治療當中[13-14]。生物反饋療法以調節患者的條件反射為基礎,以圖像感知為具體方法,幫助患者調節盆底肌群與腹肌的協調性與收縮松弛平衡,而起到治療本病的目的。中醫學理論中將便秘分為實型與虛型,本病患者以氣虛型為主[15]。多因先天不足或后天損傷或情志失調,而致正氣不足、氣血虧虛使胃腸氣機羸弱,蠕動乏力。針刺治療是中醫學治療本病的常用手法,中脘穴為任脈之穴,可調節胃腸虛實,引水下行,治療便秘。下脘穴同為任脈之穴,具有利水、降逆等功效,可治療食谷不化、呃逆噯氣等癥。關元穴具有固本培元、補腎益氣之功,可補益陽氣而推動胃腸運化。氣海穴為任脈之要穴,可改善氣虛乏力而增強蠕動之力。天樞穴也稱長溪穴,屬足陽明胃經,可行氣通利,主治便秘、腹脹、水腫等癥。大橫穴具有健脾理氣、化濕散結之功效,主治氣虛血瘀所致的便秘。上巨虛穴為大腸之下合穴,可治療大腸諸癥,對于便秘具有理想療效。支溝穴屬手少陽三焦經,可緩解神經疼痛、拘攣等癥,是治療便秘的經驗要穴。諸穴共用,能夠疏經通絡、溫陽補氣、行氣化瘀、解痙舒緩從而起到治療本病的作用。

本研究結果表明,治療組總有效率明顯優于對照組,說明針刺配合生物反饋療法能夠有效提高UPFS 便秘患者的臨床療效。治療后兩組患者的各項臨床癥狀均較治療前改善,提示生物反饋療法能夠有效緩解UPFS 便秘患者的臨床癥狀,但治療組治療后各項臨床癥狀積分均優于對照組,提示針刺配合生物反饋療法能夠進一步減輕患者的臨床癥狀從而取得更為理想的療效。SP 為胃腸肽之中的速激肽族,廣泛分布于結腸的黏膜下、黏膜叢與肌間神經叢處,能夠調節消化道平滑肌的收縮舒張功效,促使腸黏膜分泌水分與電解質,繼而促進胃腸道的蠕動。MTL 與SS 為消化系統的基礎激素,正常狀態下兩者形成動態平衡,當MTL 水平異常下降,SS 異常升高時則導致胃腸運動功能減弱,排便動力不足而形成便秘。因此,本次研究中對兩組患者的MTL、SP、SS 水平進行了檢測對比,結果表明,兩組患者通過治療MTL、SP、SS 的表達水平均有所改善,但治療組均優于對照組,提示生物反饋療法能夠有效調節患者胃腸激素的分泌水平,從而起到治療便秘的作用,但聯合應用針刺治療可進一步改善胃腸激素的分泌水平,使得治療便秘的作用更加顯著。通過觀察兩組患者的肛門直腸壓力筆者發現,治療后兩組患者的肛管收縮壓、肛管靜息壓與治療前未見統計學差異,說明針刺與生物反饋療法均不會引起患者肛管壓力的異常改變;但治療后兩組患者直腸肛管壓差、力排時肛管殘余壓與肛管松弛率均有所改善,且治療組優于對照組,說明針刺配合生物反饋療法能夠有效改善患者盆底肌群的異常收縮,因此能夠對UPFS 便秘發揮明確療效。

綜上所述,針刺配合生物反饋療法治療UPFS 便秘具有理想療效,并且能夠有效改善患者肛門直腸壓力相關指標,調節胃腸激素分泌水平,從而更有效地緩解患者相關臨床癥狀,在臨床中有一定實用價值。