中醫(yī)掛線兩種療法治療高位肛瘺臨床對(duì)比分析

周德富

[摘要] 目的 探討低位虛掛與高位實(shí)掛兩種中醫(yī)掛線療法治療高位肛瘺的療效及對(duì)肛門功能的影響。 方法 以2013年1月—2018年10月為時(shí)限，方便擇取該院中醫(yī)掛線治療的62例高位肛瘺患者，依據(jù)掛線方法不同分為實(shí)驗(yàn)組（低位虛掛，31例）和對(duì)照組（高位實(shí)掛，31例），評(píng)價(jià)兩組療效與術(shù)后肛門功能，觀察基本治療指標(biāo)、術(shù)后疼痛及并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組治療總有效率（100.0%）與對(duì)照組（100.0%）相當(dāng)，患者創(chuàng)面愈合時(shí)間（40.5±9.6）d，創(chuàng)面瘢痕面積（3.3±0.9）cm2，NRS評(píng)分（3.1±0.6）分，Wexner評(píng)分（0.8±0.5）分，肛門漏液3.23%，肛管缺損0.00%，隨訪復(fù)發(fā)率0.00%，各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 中醫(yī)低位虛掛與高位實(shí)掛治療高位肛瘺效果均理想，其中前者創(chuàng)面愈合更佳，患者痛苦小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，對(duì)肛門功能影響小，更具臨床優(yōu)勢(shì)，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 高位肛瘺;中醫(yī)掛線;低位虛掛;高位實(shí)掛;療效;肛門功能

[中圖分類號(hào)] R266? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）07（b）-0028-03

Clinical Analysis of Two Kinds of Traditional Chinese Medicine Seton Therapy for High Anal Fistula

ZHOU De-fu

Department of Anorectal Surgery， Liuhe District Hospital of Nanjing， Nanjing， Jiangsu Province，? 211500 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of low-level virtual suspension and high-level traditional Chinese medicine seton on the treatment of high anal fistula and its effect on anal function. Methods From January 2013 to October 2018， 62 patients with high anal fistula who were treated with Chinese medicine seton were conveniently selected. The experimental group （low virtual suspension， 31 cases） and the control group （high-level hanging， 31 cases） were divided according to the seton method， evaluation of the two groups of efficacy and postoperative anal function， observation of basic treatment indicators， postoperative pain and complications， follow-up statistics recurrence rate. Results The total effective rate （100.0%） of the experimental group was comparable to that of the control group （100.0%）. The wound healing time was （40.5±9.6） d， the scar area of the wound was （3.3±0.9） cm2， and the NRS score was （3.1±0.6）points; Wexner score （0.8±0.5）points， anal leakage 3.23%， anal canal defect 0.00%， follow-up recurrence rate 0.00%， all indicators were better than the control group（P<0.05）. Conclusion The low-level virtual suspension and high-position operation of Chinese medicine are effective in treating high anal fistula. The former has better wound healing， less pain， less complications， quick recovery， less impact on anal function， and more clinical advantages. It is worthy of popularization and application.

[Key words] High anal fistula; Chinese medicine seton; Low position virtual hanging; High position hanging; Efficacy; Anal function

肛瘺指位于肛管周圍的慢性感染性管道，主要形成于肛門直腸周圍膿腫潰破或切開引流術(shù)后，也可見于腫瘤、結(jié)核、克羅恩病、肛門直腸外傷等疾病中[1]。典型的肛瘺由內(nèi)口、瘺管、外口3部分組成，常因膿腫反復(fù)發(fā)作而經(jīng)久不愈，是臨床常見肛腸病，依據(jù)瘺口位置、瘺管數(shù)量及與括約肌關(guān)系可分為多種類型，流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)人群發(fā)病率超過(guò)1.5%[2]。高位肛瘺指主要瘺管管道超過(guò)肛門直腸環(huán)平面，患者可見腫痛、瘺外口膿血性分泌物排出、肛周瘙癢等癥，由于解剖位置的特殊性，常導(dǎo)致肛周反復(fù)感染、腫痛及瘢痕形成，臨床治療棘手，特別是高位復(fù)雜性肛瘺，是肛腸科疑難病之一[3]。掛線療法最早見于《古今醫(yī)統(tǒng)大全》（明·徐春甫），指以線在瘺管中扎緊，以促進(jìn)組織漸進(jìn)性壞死斷裂，達(dá)到切開引流的效果，是中醫(yī)治療肛腸疾病的重要方法。現(xiàn)階段，中醫(yī)掛線療法經(jīng)多年改進(jìn)與創(chuàng)新，在治療肛瘺方面取得了巨大進(jìn)步。文章現(xiàn)以2013年1月—2018年10月該院62例高位肛瘺患者為例，分析探討中醫(yī)常用兩種掛線療法治療高位肛瘺的臨床效果，旨在為中醫(yī)治療該病方案的優(yōu)選提供依據(jù)參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便擇取該院中醫(yī)掛線治療的62例高位肛瘺患者，依據(jù)掛線方法不同分為兩組。實(shí)驗(yàn)組（31例）：男19例，女12例;年齡21～54歲，平均（37.9±10.3）歲;病程4個(gè)月～6年，平均（2.7±1.1）年;創(chuàng)面面積5.5～12.3 cm2，平均（9.1±3.7）cm2。對(duì)照組（31例）：男21例，女10例;年齡20～56歲，平均（37.7±10.8）歲;病程3個(gè)月～7年，平均（2.5±1.4）年;創(chuàng)面面積5.3～12.7 cm2，平均（9.2±4.0）cm2。兩組基線資料相當(dāng)（P>0.05），具有可比性。

1.2? 納入與排除

納入標(biāo)準(zhǔn)：①肛門及周圍流膿、腫痛、瘙癢，視診可見潰破外口，經(jīng)觸診、肛門鏡檢查等，明確內(nèi)口在肛門隱窩，瘺管穿越外括約肌深層以上，診斷符合高位肛瘺相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4];②僅有一條瘺管，無(wú)分支，符合單純性肛瘺標(biāo)準(zhǔn);③一般狀況良好，中醫(yī)掛線治療耐受;④依從性高，配合治療及研究;⑤簽署知情同意書;⑥倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非肛周膿腫相關(guān)因素所致特異性肛瘺;②外傷性肛瘺;③直腸腔內(nèi)破潰;④合并急慢性腹瀉、肛周濕疹、直腸息肉、惡性腫瘤等肛門直腸疾病;⑤既往肛瘺中醫(yī)掛線或外科手術(shù)史;⑥中途失訪或退出，資料不全。

1.3? 方法

實(shí)驗(yàn)組（低位虛掛）：患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中側(cè)臥位，腰椎麻醉，以肛門指診聯(lián)合探針檢查，明確瘺道位置、走向、與括約肌關(guān)系及內(nèi)口位置等。自瘺管外口切開瘺管至肛緣，充分去除纖維化管壁組織，深部瘺道切除曠置，遠(yuǎn)端外口視創(chuàng)腔深度行擴(kuò)大切除，并使創(chuàng)面邊緣呈星狀。如管道呈直線且距離肛緣較近，予以直接切開，如管道彎曲或較遠(yuǎn)，則自遠(yuǎn)端再作一切口，與主創(chuàng)口之間以橡皮筋作對(duì)口引流，或置管引流。找準(zhǔn)內(nèi)口掛以橡皮筋。調(diào)整橡皮筋呈適度松弛狀態(tài)后，靠近肛緣結(jié)扎，完成虛掛。術(shù)后囑患者充分臥床，保持飲食清淡，定期清創(chuàng)換藥，同時(shí)予以抗感染、止血及對(duì)癥處理，外用中藥熏洗坐浴，紅光等治療，適時(shí)拔除引流管或?qū)谝飨鹌そ睿齽?chuàng)面生長(zhǎng)至內(nèi)口掛線處，予以拆除橡皮筋。

對(duì)照組（高位實(shí)掛）：該組自瘺管外口切開瘺管至內(nèi)口，于感染間隙頂部下0.5 cm直腸壁上作人工內(nèi)口，取大小合適的橡皮筋經(jīng)人工內(nèi)口進(jìn)入腸腔，自肛管牽出后，拉緊兩端作結(jié)扎，同時(shí)在術(shù)中、術(shù)后酌情分次緊線，每次收緊1/3～1/5長(zhǎng)度，其余術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中麻醉、瘺道探查、瘺道切除曠置、術(shù)后處理等同實(shí)驗(yàn)組。

1.4? 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)兩組療效與術(shù)后肛門功能，觀察愈合時(shí)間、術(shù)后疼痛等治療指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。療效評(píng)價(jià)參照《中醫(yī)肛腸科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定[5]：肛瘺癥狀及體征消失，創(chuàng)面愈合——臨床治愈;肛瘺癥狀及體征顯著改善，創(chuàng)面縮小——有效;癥狀、體征、創(chuàng)面較前無(wú)改善甚或惡化——無(wú)效。疼痛評(píng)價(jià)采用數(shù)字評(píng)分法（NRS），于患者掛線后不同時(shí)期進(jìn)行評(píng)估，取患者疼痛最高評(píng)分錄入。肛門功能評(píng)價(jià)采用Wexner量表[6]，評(píng)分范圍0～20，得分越高，肛門失禁越嚴(yán)重。

1.5? 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組臨床治愈例數(shù)多于對(duì)照組，但治療總有效率與對(duì)照組相當(dāng)，見表1。實(shí)驗(yàn)組治療后創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，創(chuàng)面瘢痕面積小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。實(shí)驗(yàn)組治療后NRS評(píng)分、Wexner 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。實(shí)驗(yàn)組治療后肛門漏液1例，未見肛管缺損，發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組尿潴留發(fā)生率相當(dāng)。術(shù)后實(shí)驗(yàn)組平均隨訪（13.1±4.6）月，對(duì)照組平均隨訪（12.7±5.3）月，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.473，P>0.05），隨訪期間，實(shí)驗(yàn)組未見肛瘺復(fù)發(fā)，與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3? 討論

高位肛瘺病情復(fù)雜，瘺管多彎曲或伴深部死腔，膿液穿破管壁蔓延常形成復(fù)雜性肛瘺，或?qū)е聡?yán)重并發(fā)癥，臨床治療棘手[7]。掛線法是中醫(yī)治療高位肛瘺的重要方法，在現(xiàn)代臨床中應(yīng)用也十分廣泛。傳統(tǒng)掛線治療肛瘺采用實(shí)掛法，其基本原理為以收緊的絲線或橡皮筋緩慢切割肛管及肛門括約肌，以達(dá)到開放瘺管目的。為保持切割效果，邊切割邊粘連愈合，患者術(shù)后常需多次緊線，不僅痛苦大，而且由于是向心性勒割，易造成肛直環(huán)破壞，肛管缺損大，使肛門控制能力下降，導(dǎo)致不完全性失禁。此外，實(shí)掛緊線勒割過(guò)程緩慢，療程長(zhǎng)，術(shù)后易見溝槽樣畸形，瘢痕大，美觀度較差，綜合療效欠理想。虛掛法是基于保證肛門括約肌完整和肛管形態(tài)的理念所研發(fā)的一種新型中醫(yī)掛線肛瘺治療方法，其與實(shí)掛法最大的區(qū)別在于，橡皮筋掛入后不收緊、不切割，而是通過(guò)引流的方法達(dá)到治療的目的，故亦稱浮線引流術(shù)。該次研究所用低位虛掛治療方法，是筆者參加全國(guó)第五批師承，跟師李柏年教授學(xué)習(xí)時(shí)，基于師傅的經(jīng)驗(yàn)與理念的創(chuàng)新。李柏年教授從事中醫(yī)肛腸科臨床教學(xué)50余年，對(duì)高位復(fù)雜肛瘺等肛腸疾病的診治具有很高的造詣，素有“中醫(yī)肛腸學(xué)科第一人”的美譽(yù)。與傳統(tǒng)實(shí)掛法治療高位肛瘺相比，基于李柏年教授經(jīng)驗(yàn)與理念創(chuàng)新的低位虛掛治療方法的治療優(yōu)勢(shì)包括以下幾點(diǎn)[8]：①虛掛僅作用于內(nèi)口感染部位，不會(huì)對(duì)肛門直腸環(huán)造成明顯破壞，能最大限度的保留肛門正常解剖結(jié)構(gòu)，減少術(shù)后并發(fā)癥;②虛掛無(wú)需分次緊線，不僅極大的減少了患者的治療痛苦，也能減輕掛線對(duì)創(chuàng)面的刺激，有利于早期愈合，而且術(shù)后美觀度高，更易于患者認(rèn)可和接受。該研究中，兩種治療方法有效率均為100%，但實(shí)驗(yàn)組術(shù)后瘢痕組織小，肛門功能好，并發(fā)癥少，創(chuàng)面愈合時(shí)間（40.5±9.6）d、疼痛評(píng)分（3.1±0.6）分均優(yōu)于對(duì)照組，與周云等人[9]報(bào)道的肛瘺虛掛治療創(chuàng)面愈合時(shí)間（37.5±6.1）d和疼痛評(píng)分（2.9±0.5）分相近，肯定了低位虛掛治療高位肛瘺的療效與優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，中醫(yī)低位虛掛與高位實(shí)掛治療高位肛瘺效果均理想，其中前者創(chuàng)面愈合更佳，患者痛苦小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，對(duì)肛門功能影響小，更具臨床優(yōu)勢(shì)，值得推廣應(yīng)用。

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