應用單根BL導引導管行急性冠脈綜合征患者左、右雙側冠狀動脈介入治療的體驗

王嵬民　李金梁　杜馥曼

[摘要] 目的 觀察經右側橈動脈應用BL導引導管行左、右雙側冠狀動脈介入治療的安全性及有效性。方法 方便選取黑龍江省醫院心血管內科2018年10—12月需同時接受左、右冠狀動脈介入治療的急性冠脈綜合征（ACS）患者3例。應用左側冠狀動脈BL導引導管先行左冠介入治療，不換用右側冠狀動脈導引導管，直接應用該導引導管行右側冠狀動脈介入治療。 結果 3例患者導引導管就位順利，支撐及同軸性良好，未造成導引導管相關并發癥，左、右冠狀動脈支架植入術均成功。 結論 應用單根左側冠狀動脈BL導引導管行左、右雙側冠狀動脈介入治療，可以縮短手術時間，減少放射線曝光量，降低患者住院費用，并可以保證冠脈內支架植入術順利進行。

[關鍵詞] 冠心病;急性冠脈綜合征;經皮冠狀動脈介入治療;導引導管

[中圖分類號] R541.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）07（b）-0051-03

Experience of Left and Right Bilateral Coronary Intervention in Patients with Acute Coronary Syndrome Using a Single BL-guided Catheter

WANG Wei-min1， LI Jin-liang1， DU Fu-man2

1.Department of Cardiology， Heilongjiang Provincial Hospital， Harbin， Heilongjiang Province， 150036 China; 2.Department of Endocrinology， Heilongjiang Provincial Hospital， Harbin， Heilongjiang Province， 150036 China

[Abstract] Objective To observe the safety and efficacy of bilateral and bilateral bilateral coronary interventions in the right iliac artery using a BL-guided catheter. Methods Convenient select three patients with acute coronary syndrome （ACS） who underwent left and right coronary intervention were enrolled in the Department of Cardiology， Heilongjiang Provincial Hospital from October to December 2018. The left coronary intervention was performed with a left coronary artery-guided catheter. The right coronary artery catheter was not used， and the guiding catheter was used directly for right coronary intervention. Results In 3 patients， the guiding catheter was in place， the support and coaxiality were good， and the catheter-related complications were not caused. The left and right coronary stent implantation were successful. Conclusion Left and right bilateral coronary intervention with a single left coronary artery guided catheter can shorten the operation time， reduce the radiation exposure， reduce the hospitalization cost， and ensure the smooth stent implantation.

[Key words] Coronary heart disease; Acute coronary syndrome; Percutaneous coronary intervention; Guiding catheter

ACS是導致冠心病患者死亡的主要原因[1]，故ACS發生后的治療至關重要，目前最有效的治療方法為經皮冠狀動脈介入治療[2-3]。臨床上常見ACS患者需同時進行左、右雙側冠狀動脈介入治療，常規方法為應用兩根導引導管先后行左、右冠狀動脈介入治療[4]，但這樣延長了手術時間及放射性曝光時間，增加了周圍血管內膜損傷的幾率，且加重了患者的經濟負擔，故該文于2018年10—12月方便選取了3例急性冠脈綜合征左、右雙側冠狀動脈病變的患者，嘗試應用左側冠脈的BL單根導引導管行雙側經皮冠脈介入治療，旨在探討此項操作的有效性及安全性。報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取3例需同時接受左、右冠狀動脈介入治療的ACS患者（患者ABC）。3例患者均為不穩定型心絞痛，符合ACS診斷標準[5]，均排除同時合并急性感染性疾病、急性腦血管病、擴張性心肌病、風濕性心臟病、肝衰及腎衰、惡性腫瘤、血液系統疾病。入選患者均已通過黑龍江省醫院醫學倫理委員會的批準，并取得了患者的同意，簽署知情同意書?；颊逜為56歲男性，患者B為59歲男性，患者C為62歲女性。冠狀動脈造影結果顯示：患者A：前降支近中段99%狹窄（見圖1），右側冠狀動脈近端99%狹窄（見圖1），TIMI3級?；颊連：左回旋支中段85%狹窄，右側冠狀動脈遠端90%狹窄，TIMI3級。患者C：前降支中段95%狹窄，右側冠狀動脈近端80%狹窄，TIMI3級。

1.2? 方法

患者安靜平臥在導管床上，術區常規消毒，鋪無菌手術巾，1%利多卡因局麻后，行右側橈動脈穿刺，植入6F橈動脈鞘，應用多功能造影導管，分別行左右冠狀動脈造影，明確冠脈病變情況后，同患者及家屬溝通爭得同意并簽字后，應用BL3.0導引導管先行左側冠狀動脈介入治療，導引導管就位后，送入導引導絲通過病變至血管遠端，沿導引導絲送入球囊進行預擴張后，撤出球囊，沿導引導絲送入冠脈支架，3例患者均成功行左側冠脈內支架植入術（見圖2）。未換用右側導引導管，直接應用該BL導引導管行右側冠狀動脈介入治療，導引導管就位后，送入導引導絲，經球囊預擴張后，成功行右側冠狀動脈內支架植入術（見圖2）。

2? 結果

病變的右側冠狀動脈應用BL導引導管行冠脈介入治療時，導引導管操控良好，就位順利，支撐性及同軸性良好，未造成右側冠狀動脈開口撕裂、動脈夾層等導引導管相關并發癥。

3例入選患者術后均無胸痛、呼吸困難發作，心電圖無動態ST-T改變，心肌標志物：肌鈣蛋白（TNI）;肌酸激酶-同工酶（CK-MB）均未見明顯升高，術后給予相應藥物治療，均順利出院，住院日：A為7 d;B為7 d;C為8 d。出院后患者均規律地服用抗血小板藥物，術后3個月、6個月隨訪，未見心血管不良事件（MACE）發生，包括：急性心肌梗死;支架內血栓形成;支架再狹窄;心源性死亡。

3? 討論

BL導引導管由日本泰爾茂公司生產，主要用于左側冠狀動脈介入治療，該導管為單彎導管，可以抵在對側主動脈壁上以提供較強的被動支撐力，且并可以通過術者的操作進行深插而提供主動支撐力，在臨床上可以應用于較為復雜的冠脈病變，其總體支撐力在市售導引導管中處于中等偏上水平[6]。因右側冠狀動脈的解剖原因，過強支撐力的導引導管可因操作不當易造成右側冠脈入口撕裂而導致夾層，出現嚴重的介入治療并發癥，故在實際工作中，右側冠狀動脈介入治療需要應用中等支撐強度的導引導管，故從理論上講，將常規用于左側冠狀動脈介入治療的BL導引導管應用于右側冠狀動脈是可行的。

在臨床上，ACS患者多見冠狀動脈多支病變，需同時進行左、右雙側冠脈介入治療，常規方法為應用兩根導引導管先后行左、右冠脈介入治療，但是手術時間長，增加了放射性曝光量，并增加了周圍血管內膜損傷的幾率，且患者的住院費用顯著增加。故嘗試著將廣泛應用于左側冠脈介入治療的BL導引導管同時用于左、右雙側冠狀動脈介入治療，取得了良好的臨床效果，該文中報道的3個ACS介入治療病例即為其中的典型病例。

該次體驗到在操作過程中，BL導引導管其支撐力適中，從常用的右側橈動脈入路，該導引導管設計遠端呈L型，導管在整個血管入路為順向走行，只有一個彎曲抵在對側主動脈壁上，在右側冠狀動脈介入治療中，該導引導管既可以提供良好的被動支撐力，又便于導管頭端左、右及前、后的調控，獲得良好的主動支撐力，因此既可以單獨完成右側冠狀動脈的介入治療，也可以很好地一次完成兩側冠狀動脈的介入治療。根據主動脈的內徑、走行及冠脈開口的位置、方向，管徑可以選擇BL3.0～4.0不同彎曲長度的導引導管，比如：我們入選的這3例患者中，患者A和B應用的是BL3.0導引導管，患者C應用的是BL3.5。在應用過程中，用一根BL導引導管行左、右雙側冠脈的介入治療，可以顯著縮短手術時間，降低患者的醫療費用，在確保手術安全的前提下，為介入治療提供了不錯的支撐力和同軸性，為手術的順利進行打下了良好的基礎。此項操作對于開口水平或是向下，主動脈扭曲或是直徑較寬的病人較為適合，但操控導管就位及需要深插時動作應輕柔，避免右側冠狀動脈開口部位損傷。

此項技術目前在國內尚較少被采用[7-8]，在2010年Candemir 等人[7]曾最早嘗試應用一根導引導管操作兩根冠狀動脈，中間不更換導引導管，報道病例中應用的是Judkins左側冠狀動脈5.0導引導管，成功地完成了冠脈造影及支架植入術。目前在心血管內科領域，介入治療的經驗越來越豐富，如何探索出更加安全、有效、減少手術時間、降低醫生放射性曝光時間以及降低醫療成本的新方法具有非常重要的意義。希望此項冠脈介入治療在導引導管應用技術上的探索可以讓更多的醫生和患者受益。

[參考文獻]

[1]? Mirza AJ， Taha AY， Khdhir BR. Risk factors for acute coronary syndrome in patients below the age of 40 years[J]. Egypt Heart J，2018，70（4）：233-235.

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[3]? Suwa S， Ogita M， Miyauchi K， et al. Impact of Lipoprotein （a） on Long-Term Outcomes in Patients with Coronary Artery Disease Treated with Statin After a First Percutaneous Coronary Intervention[J].J Atheroscler Thromb，2017，24（11）：1125-1131.

[4]? Banning AP， Baumbach A， Blackman D， et al. Percutaneous coronary intervention in the UK： recommendations for good practice 2015[J].Heart，2015，101：1-13.

[5]? 林二妹， 王連海， 王麗. 平板運動試驗在冠心病診斷中的價值[J].中華實用診斷與治療雜志，2017（3）：274-275.

[6]? García-Blas S，Núez J，Carrillo P，et al.Usefulness of sheathl ess guide catheter for the percutaneous coronary intervention of left main disease by radial approach[J].Int J Cardiol， 2016，211：49-52.

[7]? Candemir B， Guriek A， Baha RM. Successful intervention of an anomalous right coronary artery arising from the posterior left sinus of Valsalva[J].J Interdiol，2010，22（9）：E175-176.

[8]? Shirota A， Nomura T， Kubota H， et al. Successful percuta neous coronary intervention with Guide Liner? catheter for subtotal occlusive lesion in the right coronary artery？with anomalous origin from the left sinus of Valsalva： a case report[J].J Med Case Rep，2015，9：163.