醫保墊資拒付原因及應對措施

侯義梅

[摘 要]隨著醫保政策覆蓋的范圍越來越廣泛，體系也越來越完善，參保的服務人群數量也在逐年增加，醫保患者占據的住院和門診份額也越來越大，但是相對應的醫保總額卻沒有大幅度的提高。醫保類型不僅更新的速度逐步增會，產生的差異也越來越大，加上醫保協議出現的不足和問題，導致醫保拒付的現象越來越嚴重。醫保政策是一把雙刃劍，既給醫院帶來了機遇，也帶來了挑戰。文章結合醫保發展現狀，分析醫保拒付的問題，并提出相對應的解決措施，希望能夠推動醫院系統能夠向良好態勢轉變。

[關鍵詞]醫保拒付;醫療保障;醫療保障機構監管

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2019.27.103

醫療保障是一項充滿政策性的復雜任務，既需要醫方向患方提供相對應的醫療服務，同時也需要換方向，保方繳納相關費用并享受服務范圍。保方向醫方所支付的費用以及承擔相對應的責任。我國所實施的醫療保障制度，主要側重于對患者就醫所產生的部分費用提供相對應的補償，既能有效緩解患者的經濟負擔，同時又能降低相關風險。這項保障能夠在一定程度上緩解，人民群眾對于醫療服務的需求。而且能夠促進醫療事業單位更好更快的發展。隨著我國各項醫療保障措施的逐步推進和完善，醫保拒付逐漸成為阻礙醫療事業單位向前發展的絆腳石，需要提高對這一問題的重視程度，如何能夠平衡兩者之間的關系，成為我們當前亟待需要解決的問題。

1 具體原因

1.1 患者方面

由于我國的醫療資源配置有所差異，基本的衛生服務需求難以滿足人民群眾的需求。雖然國家頒布了醫保資金逐漸向基層醫療機構傾斜的相關政策，但是遠遠達不到醫療患者的心理需求，導致許多患者為了追求更高質量的醫療服務，向大城市傾斜，這就造成了當前大醫院自顧不暇，而小醫院無醫療患者的現象，長時期在任務量巨大的情況下，就使得醫護工作者出現違規操作的現象。盡管我國的醫療保障政策非常嚴格，但是參保人員沒有足夠的重視，出現了許多違規處理的情況，這樣就使得醫院管理操作非常困難。有的患者對醫學知識不能足夠的分析和掌握，對于醫院的診治往往存在過高的期望值，一旦出現患者生活不能自理等情況，就會出現拒絕出院的現象，加劇了醫患之間的矛盾。因此，相關的部門必須不斷完善醫療保障制度和約束機制，必須對當前的現象采取緊急措施。一旦發生醫患矛盾，不僅會加大醫療工作者的任務難度和強度，而且在極大程度上會影響醫院的后續管理和發展。

1.2 醫院方面

醫院里有部分醫生不重視相關的政策而進行違規操作。這就導致醫院的詳細數據與醫保中心的數據產生了差異。通過對當前的醫療事業發展的現狀進行分析之后，發現在對病例檢查的過程當中，出現了無醫囑說明書等現象。其中也不乏許多個別醫生在利益的驅使下，預約診斷現狀不符，導致醫保不能及時支付。醫保培訓工作對于醫院是一項非常復雜且難以組織的工作，由于醫院的工作人員很多，不能夠及時傳達相關的法律法規和政策，這就導致每個科室的工作人員對于醫保的基礎知識的了解出現的差異較大。組織開展醫療保障培訓活動，單純地進行講述，對于實際的工作開展并沒有很大的約束力。醫院許多工作人員任務量大工作繁忙，因此對于培訓這一事項也難以開展。雖然醫院設立了明確的規章制度，我國的醫保政策也在不斷更新和完善。但是出現醫保拒付的現象時，很多科室都表明對這一政策并沒有全面足夠的認識，一方面是醫院的宣傳工作不到位，另一方面是由部分醫療工作者自身不夠重視所導致的。醫院事務繁忙，機構也很多，醫保人員缺乏專業的能力和素質，并沒有經過正規培訓就上崗。因此容易出現監管不足，應接不暇的現象，醫療保障的系統也需要不斷完善和不斷改進，通過采取有效的措施，積極地避免醫療拒付現象的發生。

1.3 保方方面

患者的病情是在不斷變化和發展的。因此，醫保部門并不能制定一套完整的醫療方案，這就導致醫保拒付的現象時有發生。從我國發展現狀來看，雖然國家頒布的醫保政策和惠民政策越來越多，覆蓋的范圍也在逐步擴大，但是并沒有積極地、正確地進行宣傳，導致不僅患者對醫保政策的理解較少，而且相關醫療工作者也不能深入了解，這就給醫院帶來了更大的工作負擔。患者的病情是不受控制的，隨著科學技術的發展，各種醫療設備也在逐步更新醫療政策出現遲緩的現象時有發生，這就更加加劇了醫保拒付的現象。我國所頒布和執行的醫保政策與實際的醫療需求存在著差異。為了杜絕非法藥品的交易，嚴格把控藥劑含量，因此對出院帶藥的患者要用劑量和使用時間都進行了嚴格的規定和限制，這就使得患者不能在出院時拿到所需的全部藥品，這一情況就是會使得許多患者需要多次掛號，才能夠獲取所需要的全部藥品。這一現象就會導致患者所食用的藥量超過了國家的規定，導致不能使用醫保加劇了患者與醫療工作人員之間的矛盾。醫療保障機構自身也存在著問題不足。醫療保障機構雖然是附屬于醫院的行政機構，但是所制定的每一項措施，醫院都只能被動地接受，這就使得醫療保障機構的工作難免出現腐化現象，許多醫保工作人員缺乏專業的知識和素質，只能對相關的政策和工作內容死記硬背，這就導致與現實的醫療需求不符，加劇了醫療拒付這一現象的嚴重程度。

2 解決措施

為了能夠有效減少醫療拒付現象的產生，必須不斷加強對醫療保障機構的監管程度。要確保醫療保障金能夠發揮積極的作用。通過對醫保拒付的現象進行分析和研究之后，要從源頭治理，堅決杜絕醫療工作人員違規操作，培養醫患之間和諧的關系，卓有成效地減少醫療拒付情況。

首先，要不斷加強相關政府和工作人員對于醫療保障機構的監管程度。應該由專門的工作人員組建成復審機構對于不合理的拒付現象進行重復審核。不僅能夠有效維護患者的合法權益，而且能夠有效規范醫療機構的工作流程，凈化不和諧的醫療環境。對于收入較低的居民來說，一旦支付較高的衛生服務時，就會加重實際的承擔負擔，相反，對于比較富裕的人來說，則相對輕松一些。因此，要逐步提高醫保受益的公平性和均等性。

其次，對于醫院來說要不斷完善和細化評價體系。醫院要定期對病歷、醫保辦公室和相關的醫保管理工作進行檢查和監督，對于違規操作要采取相對應的懲罰措施，一旦出現不足和問題，要采取緊急措施加以補救，以確保醫療單位質量能夠逐步提高。

最后，要不斷提高對醫保政策的宣傳力度，可以在醫院的公示欄里及時張貼各種醫保政策和患者所享受的服務權限和范圍，確保醫療工作者和患者都能夠及時了解相關的政策和法律法規，避免出現違規要求和違規操作，相關醫院工作者要對醫保拒付的現象進行及時的反饋和處理。

3 結 論

綜上所述，隨著醫療保障制度的逐步完善和發展，醫院方面需要不斷配合相關的法律法規和政策，及時調整相關的工作，同時在互聯網技術的背景下，做好醫生與參保人員之間的維護。因此，針對醫保拒付這一現象，需要從根源上解決問題，采取合理有效的措施進行有效控制，確保在未來的發展道路上，醫保拒付的問題能夠逐步減少，以致全部消除，為我國的醫療建設事業提供和諧的發展環境。

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